オンライン診察・面談申込フォーム  Request form for House calls & online consultations 
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＜お知らせ＞
※木・日・祝は原則休診日ですのでお返事は翌診察日となります。

東京タワーヴュークリニック麻布十番の往診、電話・オンライン診療の専用申込フォームです。

初診時のオンライン診察・面談は1回15分または30分以内となります。
30分以上の診察・面談をご希望の方は、その旨記載してお申し込みください。

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
その後、診察希望日時を調整、診察料金をご提示し、ご入金確認後に診察となります。
お支払い方法はメールにて都度ご連絡いたします。

<Notice>
Our clinic is closed on Thursday, Sunday and holidays.
We will reply to you on the next weekday.

We provide the first online consultation within 15 or 30 min. If you need the consultation more than 30 min.,   please describe it beforehand. 

Please fill out every item in this form and click submit.

If you do not receive any reply from us within 48 hours, please inquire again or call us directly.

Firstly, please fill in your e-mail address in "メールアドレス" Email section below.



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