【家庭で作れる簡単&楽しい!献立処方箋】についてのアンケートにご協力ください
がん治療と向き合うママたちとご家族のためのレシピ集【家庭で作れる簡単&楽しい!献立処方箋】をお読みになったご感想をお聞かせください。また、がん治療と向き合うご家族が安心して過ごせる社会を作っていくために、お聞かせいただきたい質問にもご協力いただけますと幸いです。
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お名前を教えてください(ニックネーム可) *
あなたの年齢を教えてください *
あなたの治療の状況を教えてください。
以下の中からご自身の状況に近いものにチェックをし、詳細を次のセクションで教えてください。 
あなたのがんの種類を教えてください。
あなたが今困っていることがあれば教えてください。複数回答可。
今お困りのことに関してすでにどこかに相談はしましたか?複数回答可。
相談した、と回答された方は、相談した結果困りごとは解決したかを教えてください。
同居の家族構成を教えてください。
例)夫 34歳、長男8歳、長女5歳、次男2歳、義父70歳、義母68歳
同居の家族以外でサポートしてくれる人はいますか?いる場合はどの程度のサポートが可能かも教えてください。
今、どのようなサポートが必要と感じていますか?複数回答可。 *
あなたとご家族にとって望ましい介入の仕方をお答えください。
Required
具体的に希望するサポートを教えてください。
今ご自身が抱えている不安を軽減するためにはどのような状態になることが望ましいか、そのためにはどのような専門的なサポートがあれば実現可能かを教えてください。
この【家庭で作れる簡単&楽しい!献立処方箋】を読まれた率直な感想を教えてください。 *
この【家庭で作れる簡単&楽しい!献立処方箋】について、良かった点はどんな点でしたか?
この【家庭で作れる簡単&楽しい!献立処方箋】について、改善した方がよいと思ったことはどんなことでしたか?
今後改訂版を作る際に盛り込んで欲しい内容があれば教えてください。
あなたや家族ががんと診断されて以来、人(家族含む)から言われて辛かった言葉があれば、言われた状況も含めて教えてください。
あなたや家族ががんと診断されて以来、人(家族含む)からされて辛かったことや態度などがあれば、状況も含めて教えてください。
あなたや家族ががんと診断されて以来、人(家族含む)から言われて嬉しかった言葉があれば、その状況も含めて教えてください。
あなたや家族ががんと診断されて以来、人(家族含む)から言われて嬉しかったことや態度などがあれば、その状況も含めて教えてください。
あなたやご家族が安心して過ごせる社会になるために必要なことはなんだと思われますか?
団体からのイベントや講演会のお知らせなどをお送りしてもよろしいですか? *
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