とどろきクリニック　問診票　
2024.12.2～
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とどろきクリニックに受診したことはありますか？ *
Required
お名前(漢字・ﾌﾙﾈｰﾑ)　　例：山田　花子 *
ヨミガナ　　例：ヤマダ　ハナコ *
生年月日　　例：19720410 *
性別 *
Required
郵便番号　例：4580831（ハイフンなし） *
住所、マンション名・号室(※省略せずに記入して下さい) *
電話番号(日中の連絡先)※ハイフン(－)記入 　例：123-4567-8910 *
身長　　　例；172（ｃｍ）
体重　　　例：62（Ｋｇ）
現在の体温　　　例：36.5 *
症状 *
Required
詳細　　　 *
例：１月５日の昼から熱、６日朝から頭痛
現在、他で治療を受けていますか？ *
現在、服用中の薬はありますか？ *
服用中の薬のある方は薬名をお教え下さい。
薬や食物によるアレルギーはありますか？ *
アレルギーのある方は具体的にお教え下さい。
飲酒はしますか？ *
飲酒される方は量はどのくらいですか？
たばこは吸いますか？ *
たばこを吸う方は、１日当たり何本で、何年になりますか？　　例：１０本ｘ１５年
以下の中で今までかかった病気はありますか？
女性の方にお聞きします。現在妊娠している可能性はありますか？
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ご都合の悪い時間帯　　 *
例10:20~10:50
Required
対面診察となった場合 *
来院までの所要時間（身支度も含め）　例：車で5分程度。 *
混雑時はクリニックから電話後に来院していただく場合がございます。おおよその時間を入力して下さい。
当院をどのようにお知りになりましたか？ *
Required
注意事項：問診票送信後、診療時間内に、お電話☎をお願い致します。

受付☎052-621-0807

9時～12時【月・火・木・金・土】
16時～19時【月・火・木】
休診：水・日・祝日・土曜午後　　　　　　
 *
事前登録、問診表を正しく記⼊し、注意事項についてご理解頂けましたでしょうか︖ *
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