Anamnèse
Cher Parent,
Ce questionnaire nous aidera à nous familiariser davantage avec les compétences de votre enfant.
Nous vous remercions de bien vouloir pré-remplir autant que possible les questionnaire de l'anamnèse.
Veuillez noter que nous avons besoin de votre e-mail pour vous envoyer une copie de vos réponses.
Nous avons également besoin de votre nom et de votre numéro de téléphone afin de pouvoir vous contacter pour fixer un premier rendez-vous.
Toutes les informations recueillies sur ce formulaire sont privées et seuls l'orthophoniste et les parents y auraient accès...

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Prénom de l'enfant: *
Nom de l'enfant: *
Date de Naissance *
Veuillez utiliser le nom du mois au lieu de son numéro pour moins de confusion.
Par exemple : 2 mars 2019
Consultation à la demande de: *
Motif de la consultation: *
Qui est à l'origine de la plainte? *
Lieu de résidence: *
Fratrie: Prénom, Age, Relation
ex: Sam, 12, Frère
Lilly, 9, Soeur
 *
Décrivez les rapports de votre enfant avec ses frères et soeurs ou toutes autres informations utiles pour comprendre l'épanouissement de votre enfant au sein de la famille (faits marquants, joue-t-il avec ses frères et soeurs, les voit-il souvent, etc.)
 *
Antécédents familiaux:
Difficultés scolaires: *
Required
Antécédents orthophoniques: *
Required
Antécédents médicaux:
Port de lunettes/verres correcteurs (si oui, préciser dans "Other") *
Allergies (si oui, préciser dans "Other") *
Hospitalisations (si oui, préciser dans "Other") *
Traitements et médicaments en cours (si oui, préciser dans "Other") *
Otites séreuses: *
Otites répétitives: *
bronchites asthmatiformes: *
A-t-il/elle eu un audiogramme? *
Suivi en orthophonie actuel ou antérieur?  *
Required
Autres suivis thérapeutiques actuels ou antérieurs?  *
Required
Grossesse
Procréation *
Problèmes durant la Grossesse (si oui, préciser dans "Other") *
Médicaments durant la Grossesse (si oui, préciser dans "Other") *
Tabac/Cannabis durant la grossesse *
Terme de la grossesse, en semaines d'aménorrhée (terme = 41 semaines) *
Poids à la naissance *
Accouchement *
Développement psychomoteur et langagier
Latéralité: *
Allaitement au sein (si oui, préciser jusqu'à quel âge dans "Other") *
Langues qu'il/elle parle *
Required
Posture assise à quel âge? *
Marche à 4 pattes à quel âge? *
Premiers pas à quel âge? *
Premiers mots à quel âge? *
Premières phrases à quel âge? *
Difficultés de langage ou communication à signaler? *
Succion de tétine (si oui, préciser jusqu'à quel âge dans "Other") *
Succion de pouce (si oui, préciser jusqu'à quel âge dans "Other") *
Propreté de jour à quel âge (arrêt de couche): *
Propreté de nuit à quel âge (arrêt de couche): *
Niveau de langage à l'entrée scolaire *
Autonomie:
Sait faire ses lacets? *
Sait faire du vélo? *
Peux s'habiller seul(e)? *
Peux se laver seul(e)? *
Habitudes:
Combien de temps votre enfant passe-t-il devant un écran par jour (TV/Ordi/Console/Tablette...) *
Activités extra-scolaires (si oui, préciser dans "Other") *
Sommeil
Heure du lever en semaine *
Time
:
Heure du coucher en semaine *
Time
:
Heure du lever le week-end *
Time
:
Heure du coucher le week-end *
Time
:
l'heure du coucher est-elle: *
Votre enfant a-t-il des difficultés pour s'endormir le soir? *
Votre enfant bave-t-il pendant son sommeil? (tâches sur l'oreiller) *
Votre enfant ronfle-t-il la nuit? *
Votre enfant prend-t-il toujours le biberon? (si oui préciser quand dans "Other") *
Caractère/Comportement:
Volontaire *
Se décourage vite *
Anxieux(se) *
Nerveux(se) *
Agité(e) *
Calme *
Timide *
Confiance en lui (elle) *
Rapide *
Lent *
Ronge ses ongles *
Tics (si oui préciser dans "Other") *
Sociable *
Serviable *
Câlin / Affectueux(se) *
Émotif(ve) *
Sensible *
Jaloux(se) *
Raconte facilement *
Autres
École:
Nom de l'école/la garderie *
Nombre d'années dans cette école/garderie: *
Classe actuelle: *
Enseignant(s) (Nom, Matière) *
Écoles/Garderies Précédentes: *
Ressenti de l'enfant durant sa classe actuelle: *
Résultats scolaires pour sa classe actuelle: *
Les plaintes des enseignants au sujet de ses résultats scolaires: *
Ressenti de l'enfant durant ses classes antérieures: *
Résultats scolaires pour ses classes antérieures: *
Les plaintes des enseignants concernant ses résultats scolaires antérieurs: *
Durée par jour, nécessaire pour faire les devoirs à la maison:
Informations supplémentaires à ajouter: *
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