メディア取材・講演依頼申込フォーム

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

メディア取材・講演依頼申込フォーム

営業活動は厳禁です。サイトへの無料掲載、費用負担を伴うタイアップ記事取材には全く興味がございませんので一切返信することはありません。

Email *

営業活動、広告の提案、無料ウェブ掲載、名医認定、お得な情報のご案内ですか？ *

はい：すぐに立ち去ってください。以下の質問に回答しないで下さい。

いいえ：この先にお進み下さい

フルネーム・肩書き　＊＊営業活動は厳禁です。強引に営業書き込みしても、貴方と御社のイメージを悪くするだけで貴重なお時間の無駄になります。 *

所属組織　 *

媒体、目的 *

テレビ・ラジオなどの放送 (webのみのメディアは除く)

雑誌・新聞・書籍など書店等で一般販売される媒体

ウェブ、会員向け社内誌などで有料・無料で公開配布される媒体

当院のアドバイスを企業活動に活用したい企業団体等の監修・講演の依頼

営業活動、無料のお得な情報のご案内＞すぐにフォームから立ち去って下さい

Other:

媒体名・講演会名 *

お申し込み内容詳細・企画書

　ここで営業活動をしないでください。

謝礼の有無（ウェブ、会員向け社内誌、講演依頼、情報収集の企業様は必ずご記入下さい）

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report