One wigのお申し込み者情報
ウィッグを着用するご本人のお名前 *
※フルネーム 
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フリガナ(ご本人) *
※フルネーム 
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性別 *
生年月日 *
※西暦でご入力ください (例)1980/05/03
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ご年齢 *
※お申込み時点で18歳の場合、ご申請いただけます。 (例)10歳の場合→ 10
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学年 *
お申し込みをされているのは下記のうちどなたですか? *
※個人情報保護の観点から、ウィッグを希望されるご本人もしくは、ご本人と同居されているご家族・ご親族からのお申込みのみお受付いたしております。
お申込者氏名 *
※ご本人が申し込まれている場合は「本人」と記載してください。
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フリガナ(お申込み者) *
※ご本人が申し込まれている場合は「本人」と記載してください。
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ご本人がお住いのご自宅の郵便番号 *
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ご本人がお住いのご自宅の都道府県 *
※採寸を行う際に、都道府県データが必要となりますので、必ずご記入くださいませ。例「大阪府」
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ご本人がお住いのご自宅のご住所 *
※都道府県必須 (例)大阪府大阪市北区○○1-3-5-○○マンション305
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ご自宅の電話番号 *
※半角入力 (例)012-3456-7890 ※固定電話が無い場合は「無し」と明記ください。
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緊急連絡先 *
※半角入力 (例)090-3456-7890 ※携帯電話番号もしくはご勤務先の番号を明記ください。
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メールアドレス① *
※パソコンやJHDACのアドレス(@以下jhdac.org)からのメールが届くメールアドレス
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メールアドレス②
※予備のアドレスがある方はご入力ください
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