FORMULÁRIO ELETRÔNICO DE SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES SOBRE TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

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FORMULÁRIO ELETRÔNICO DE SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO DOS DADOS PESSOAIS CONFORME LEI 13.709 LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS (LGPD)
Você está acessando o formulário eletrônico de solicitação de informações sobre o tratamento de dados pessoais conforme a Lei 13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO:
1) Preencha os dados abaixo com clareza.
2) Solicitamos o envio de um e-mail para "encarregado.interno@seg.es.gov.br" para fins de validação em relação a autenticidade da solicitação do titular dos dados pessoais.
3) Envie o e-mail de forma complementar a este formulário, com os seguintes itens de validação:
• Imagem digitalizada de documento com foto (poderá ser RG ou Carteira Nacional de
Habilitação).
• Caso um dos dois documentos acima seja enviado sem o seu número do CPF, enviar imagem digitalizada do CPF (caso o RG ou CNH contenham o seu CPF, não há necessidade de envio).
• Foto de rosto (selfie) segurando o documento de identidade aberto (frente e verso), onde deverá aparecer a fotografia e o número do documento legível.
• No caso do titular dos dados pessoais menor de 18 anos, além das informações acima solicitadas, os mesmos documentos também deverão ser enviados pelo maior LEGALMENTE responsável e devidamente identificado nos documentos encaminhados, comprovando a relação legal entre ambos.

Nome completo do solicitante: *

Data de Nascimento: *

YYYY

CPF: *

E-mail: *

Venho por meio deste formulário solicitar: *

Destacamos que as solicitações acima assinaladas serão processadas e serão atendidas caso sejam encontrados dados pessoais do solicitante em nossa estrutura organizacional. Conforme Artigo 19 da Lei 13.709 (LGPD), o prazo máximo de retorno a partir da solicitação é de 15 dias corridos. Caso não sejam encontrados dados pessoais, você receberá um retorno da mesma forma.

RESPONSÁVEL LEGAL

No caso da solicitação de dados pessoais de titular menor de 18 anos, preencher TODOS os dados abaixo:

Nome do Responsável Legal:

CPF do Responsável Legal:

E-mail do Responsável Legal:

Observação/Detalhamento das solicitações

TERMO DE PRIVACIDADE

FINALIDADE DA GUARDA DOS DADOS DESTE FORMULÁRIO:
Autorizo a Secretaria de Governo a fazer a guarda deste formulário e dos seus dados com objetivo exclusivo de pesquisar e retornar a(s) solicitação(ões) acima assinaladas.

TRATAMENTO REALIZADO COM OS DADOS DESTE FORMULÁRIO:
Declaro que estou ciente que, além do registro da solicitação realizada, os dados e imagens deste formulário e do e-mail serão utilizados exclusivamente para subsídio de realização da pesquisa e tratamento de dados conforme previsto na Lei 13.709/2018, além de prover dados para informações que serão prestadas aos eventuais órgãos governamentais de controle.

GUARDA DAS INFORMAÇÕES DESTE FORMULÁRIO:
Declaro ainda que fui informado que após a pesquisa realizada, os dados preenchidos neste formulário serão armazenados pela Secretaria de Governo com toda segurança pelo período de 5 (cinco) anos para caso a Agência Nacional de Proteção de Dados (ANPD), órgãos governamentais de controle e empresas controladoras dos dados pessoais dos quais solicitei a pesquisa (denominado na lei como ‘Controladores’) requisitem ciência sobre tal solicitação. Após este prazo, os dados serão anonimizados e utilizados para geração de estatísticas e imediatamente eliminados, nos termos da Lei.

COMPARTILHAMENTO DAS INFORMAÇÕES DESTE FORMULÁRIO COM TERCEIROS:
Os dados preenchidos poderão ser compartilhados apenas com a Agência Nacional de Proteção de Dados (ANPD) e órgãos governamentais de controle com a finalidade de atendimento a requisição legal. Desde já, apenas para tal finalidade, autorizo o compartilhamento deste formulário e dos respectivos dados pessoais.
Não haverá compartilhamento com nenhuma outra organização terceira.

DÚVIDAS E CONTATO

Nos casos de dúvidas e/ou informações adicionais, favor contatar nosso Encarregado de Dados por meio do e-mail: encarregado.interno@seg.es.gov.br

Eu li e concordo com os Termos de Privacidade: *

Por desejar requisitar a pesquisa e ações acima assinaladas neste formulário, declaro nesta data sobre os termos da lei que os dados pessoais por mim escritos são verdadeiros, dou fé e assino este formulário com ciência do teor integral.

Prazo de resposta: Conforme Artigo 19 da Lei 13.709 (LGPD), o prazo máximo de retorno a partir da solicitação é de 15 dias corridos. IMPORTANTE: Ao salvar este formulário, você receberá um e-mail de confirmação em sua caixa postal. A partir de então, poderá receber e-mails do endereço para confirmação de identidade e continuação do processo solicitado neste formulário

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