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ペアレント・メンター派遣依頼
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ペアレント・メンターの派遣を望まれる会に参加される主の対象者をお書きください。
例)通級指導教室に通われる保護者
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ペアレント・メンターにどのような内容を依頼したいのかを簡単にお書きください。
例)通級指導教室に通われる保護者向けに、体験談を話して欲しい。
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