แบบลงทะเบียนตรวจสุขภาพ
กรุณาลงข้อมูลให้ถูกต้องและครบถ้วน
*
เลขที่บัตรประชาชน
คำนำหน้า *
ชื่อ - นามสกุล (เว้นวรรค 1 ช่อง) *
วันเดือนปีเกิด *
เช่น 11 กันยายน 2529 บันทึกเป็น 11/09/2529 (ไม่ต้องเว้นช่องว่าง)
อายุ (ปี) *
ตำแหน่ง *
ประเภทตำแหน่ง *
หน่วยงาน *
น้ำหนัก (กิโลกรัม) *
ส่วนสูง (เซนติเมตร) *
รอบเอว (เซนติเมตร) *
ความดันโลหิต (มิลลิเมตร/ปรอท) *
โรคประจำตัว *
Required
การรักษาโรคประจำตัว *
ประวัติการรับวัคซีน Hepatitis B
หมายเลขโทรศัพท์ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy