Анкета евакуації з Києва, Полтави, Дніпра, Одеси.
На данний момент форма працює ВИКЛЮЧНО для людей, що потребують евакуації з Києва, Полтави, Дніпра, Одеси.

Пріорітет  - жінки, діти, літні люди.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ім’я та прізвище *
Контактний номер телефону (міжнародний формат) +38(XXX)XXX-XX-XX *
Ваше місцезнаходження (під час заповнення анкети) *
 Евакуація *
Required
Чи є у Вас водійські права *
Чи маєте ви змогу заплатити за бензин *
Опишіть вашу ситуацію. Скільки людей у вашій групі? *
0
1
2
3
3+
Дорослі (18 - 48 років)
Дорослі (49+ років)
Підлітки (12 -18 років)
Діти (5 -11 років)
Малюки (0-4 років)
Чи є у вас або члена вашої родини медичний стан, проблеми зі здоров’ям, вагітність, чи потребуєте медикаментів? Будь-ласка, уточніть: *
Required
Будь-ласка, опишіть, з якими труднощами ви зіткнулися. Надайте будь-яку інформацію, яка дозволить нам допомогти вам!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms