MẪU KHAI BÁO Y TẾ - NTTU (Bắt buộc)
Kính chào Quý Anh/Chị,
Vì sức khỏe cộng đồng, Nhà trường trân trọng đề nghị Quý Anh/Chị cung cấp thông tin về lịch trình di chuyển với nội dung chi tiết trong bảng khảo sát này. Quý Anh/Chị có thể yên tâm rằng thông tin này được bảo mật và chỉ sử dụng cho việc đưa ra biện pháp phòng ngừa dịch của Nhà trường

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Họ và tên *
2. Ngày, tháng, năm sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
3. Giới tính *
4. Hộ khẩu thường trú (phường/xã, quận/huyện, tỉnh/thành phố) *
5. Địa chỉ liên hệ tại Tp. HCM *
6. Điện thoại *
7. MSSV *
8. Lớp *
9. Khoa chủ quản *
10. Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có thấy dấu hiệu nào sau đây không? *
Có
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Triệu chứng khác
11. Người thân/bạn bè hoặc người có tiếp xúc trực tiếp với Anh/chị có triệu chứng sốt, ho, khó thở hoặc các triệu chứng nghi nhiễm COVID-19 theo khuyến nghị của cơ quan chức năng: *
12. Trong vòng 21 ngày qua sinh viên có đến, hay đi qua những địa điểm có liên quan dịch Covid – 19 hay không? (Những địa điểm có liên quan đến dịch bệnh Covid-19 theo khuyến cáo của Bộ y tế) *
13. Lịch trình di chuyển khi đến vùng có dịch (ghi rõ ràng, cụ thể)
14. HV/SV cam kết những thông tin đã khai báo trên đây là hoàn toàn đúng sự thật, nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. *
Việc khai báo ý tế trong giai đoạn dịch Covid-19 diễn biến phức tạp là hết sức cần thiết và có ý nghĩa quan trọng. Vì thế hãy ấn "GỬI" khi bạn đã khai báo thông tin của mình chính xác nhất. Cảm ơn các bạn rất nhiều!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Trường Đại Học Nguyễn Tất Thành. Report Abuse
Google Forms