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Seguimiento Cadena de Transmisión
El presente documento deberá ser completado por el agente y reviste carácter de DECLARACIÓN JURADA.
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LUGAR
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FECHA
*
MM
/
DD
/
YYYY
EL QUE SUSCRIBE
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JERARQUIA
*
Your answer
DNI
*
Your answer
NÚMERO DE TRAMITE ( EL NÚMERO DE TRAMITE QUE FIGURA EN EL DNI )
*
Your answer
PRESTA SERVICIO EN LA UNIDAD
*
DG
UNIDAD 1
UNIDAD 2
UNIDAD 3
UNIDAD 4
UNIDAD 5
UNIDAD 6
UNIDAD 7
UNIDAD 8 SF
UNIDAD 8 RO
UNIDAD 9
UNIDAD 10
UNIDAD 11
UNIDAD 16
Other:
Fecha de inicio de síntomas
*
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de Hisopado
*
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de última guardia
*
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha del informe negativo del Hisopado del 0800. (SI FUE REALIZADO EL MISMO)
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de aislamiento preventivo determinado por el 0800 o Dirección General
MM
/
DD
/
YYYY
Modalidad de Traslado al Ingreso (En que medio de transporte arribo al lugar de trabajo)
*
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Modalidad de Traslado al Egreso ( Que medio de transporte utilizó al salir del trabajo)
*
Your answer
Empleados con los que tuvo contacto en su lugar de trabajo. Desde las 48 hs. previas a los síntomas. Indique Apellido y Nombre de los mismos.
*
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