ココスル バリアフリーマップ
バリアフリーマップは、車いすの利用者等、障がいがある方もない方もみんなが利用しやすい店舗や施設などの情報を集約、発信するために作成したウェブサイトページです。

こちらのアンケートに記載していただいた情報は、
バリアフリーマップ(ココスル~暮らしの応援情報サイト~)への掲載をさせていただきます。
掲載を承諾される場合は、アンケート(以下の質問)にご回答ください。
※*印がある項目は必須項目です。それ以外の項目は任意でご回答ください。

【バリアフリーマップに関するお問い合わせ】
和泉市社会福祉協議会 障がい者基幹相談支援センター 電話番号 0725-40-4004
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回答について
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例)和泉市府中町1丁目1番 ※市町村名から記入してください。
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特にアピールするポイントを簡潔に記載してください。
一覧ページに表示されますので、18文字程度がオススメです。
例)美容室:車椅子のままカットできます。 車椅子のタイヤ修理できます。等
駐車場(一般)の有無
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ホームページなど
店舗(施設)のホームページなどのURLを記入してください。
動画URL
YouTubeにアップロードした上で、YouTubeのURLを添付してください。YouTubeへのアップロードの方法が分からない場合は、和泉市社会福祉協議会 基幹相談支援センター(興梠:こうろき)へお問い合わせください。0725-40-4004
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店舗ページを編集したり、画像をアップロードする際に必要なパスワードをこちらで設定してください。4文字以上の英数字
取材の受入れ
可能を選択された場合、店舗のバリアフリー状況を確認するために連絡・訪問(取材)させていただく場合があります。
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