PEDIDO DE HISTORIA CLÍNICA
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La Historia Clínica ESTARÁ LISTA PARA SER RETIRADA EN FORMA PRESENCIAL A LAS 48 hs. hábiles de la solicitud, de lunes a sábado de 8 a 13 hs en Dirección Médica con documentación que acredite titularidad de la misma o certificado de convivencia-partida de nacimiento según requiera cada situación (en caso de no ser el titular deberá acreditar el parentesco). La misma tiene un COSTO DE 316.74 + iva
Número de Documento del Paciente (sólo números) *
Nombre y Apellido del Paciente (completo) *
Fecha de Nacimiento del Paciente del Paciente *
MM
/
DD
/
YYYY
Correo electrónico *
Número de teléfono *
¿Es el titular? *
Detalle de la parte de HC que requiere (una internación, por una patología, etc)
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