愛知県医師会新型コロナワクチン職域接種医師紹介 申し込みフォーム
(様式2)
※申し込み後の変更・取り消しは医療業務部第1課(chiiki_1@aichi.med.or.jp)までご連絡ください。
※実施団体が確保した会場への医師派遣を想定しております。
※必要資材等につきましては、厚生労働省「新型コロナウイルス感染症にかかる予防接種の実施に関する職域接種向け手引き」をご参照の上、実施団体にて確保をお願いします。

厚生労働省
HP:https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_shokuiki.html
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団体名 *
例)いしかい株式会社
団体名(フリガナ) *
例)イシカイカブシキガイシャ
担当部署 *
例)業務部業務1課
担当者名 *
例)愛知 太郎
団体所在地(郵便番号) *
例)460-0008
団体所在地(市区町村) *
例)名古屋市中区
団体所在地(町名以降) *
例)栄4-14-28
団体所在地(建物)
例)愛知県医師会館3階
電話番号 *
例)052-241-4138
メールアドレス *
医師への報酬(時給) *
例)2万円  ※予定の金額で差し支えありません。
傷害保険の加入 *
※選択してください。
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