AP
Nome completo *
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E-mail *
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Tempo de aumento de peso
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Fator desencadeante
Your answer
Já fez tratamento anterior?
Tomou medicamentos?
Se sim, citar quais:
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Maior peso que já pesou (kg)
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Menor peso que já pesou (Kg)
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Peso desejado (Kg)
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HÁBITOS ALIMENTARES
Beliscador?
Qual período?
Acorda para comer à noite?
Qual a refeição principal?
HORÁRIO DAS REFEIÇÕES
Desjejum (horas)
Time
:
Lanche de manhã?
Almoço (horas)
Time
:
Lanche da tarde?
Jantar (horas)
Time
:
Compulsão para comer?
Costuma comer?
É depressivo(a)?
É ansioso(a)?
Atividade Física?
A seguir anote se tem problemas e descreva abaixo
Ciclo menstrual regular?
Data da última menstruação:
MM
/
DD
/
YYYY
Menopausa?
Queda de cabelo?
Unha fraca?
ANTECEDENTES PESSOAIS:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Medicamentos em uso. Citar:
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