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Nome completo *
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Tempo de aumento de peso
Fator desencadeante
Já fez tratamento anterior?
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Tomou medicamentos?
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Se sim, citar quais:
Maior peso que já pesou (kg)
Menor peso que já pesou (Kg)
Peso desejado (Kg)
HÁBITOS ALIMENTARES
Beliscador?
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Qual período?
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Acorda para comer à noite?
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Qual a refeição principal?
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HORÁRIO DAS REFEIÇÕES
Desjejum (horas)
Time
:
Lanche de manhã?
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Almoço (horas)
Time
:
Lanche da tarde?
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Jantar (horas)
Time
:
Compulsão para comer?
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Costuma comer?
É depressivo(a)?
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É ansioso(a)?
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Atividade Física?
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A seguir anote se tem problemas e descreva abaixo
Ciclo menstrual regular?
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Data da última menstruação:
MM
/
DD
/
YYYY
Menopausa?
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Queda de cabelo?
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Unha fraca?
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ANTECEDENTES PESSOAIS:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
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Medicamentos em uso. Citar:
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