Covid-19 : appel aux bénévoles
Aider volontairement les personnes dans le besoin ! Nous sommes seulement en Belgique, merci pour votre compréhension.
Quel est votre prénom ? *
Quel est votre nom ? *
Quel est votre numéro de téléphone ? *
Nous l'utiliserons uniquement pour vous prévenir plus rapidement quand quelqu'un a besoin de votre aide.
Quelle est votre adresse mail ? *
(Celle liée à votre compte ListMinut si vous en avez un)
Que voulez-vous faire pour aider vos voisins ? *
Required
Décrivez brièvement comment vous pouvez aider vos voisins
Par exemple : Bonjour, je m'appelle Alison et j'aimerais vous aider en faisant vos courses ! Je peux aller en toute sécurité au supermarché ou à la pharmacie. A bientôt !
Votre rue ? *
Nous utilisons uniquement cette information pour vous mettre en contact avec des personnes proches de chez vous.
Votre numéro dans la rue ? *
Nous utilisons uniquement cette information pour vous mettre en contact avec des personnes proches de chez vous.
Votre code postal ? *
Nous utilisons uniquement cette information pour vous mettre en contact avec des personnes proches de chez vous.
Votre commune ? *
Nous utilisons uniquement cette information pour vous mettre en contact avec des personnes proches de chez vous.
Dans quel quartier habitez-vous ? Nous affichons seulement votre quartier (pas votre adresse complète) *
Par exemple : Ixelles (Flagey), Ixelles (Chatelain), Louvain-la-Neuve (Bruyères),....
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy