טופס בקשה לקבלת מכונית משחק ממונעת

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

טופס בקשה לקבלת מכונית משחק ממונעת - פרויקט go baby go ישראל

שם ושם משפחה של הילד *

גיל *

משקל

גובה

פרטים אישיים על הילד

אבחנה

דרך התניידות עיקרית של ילדכם

כיסא גלגלים ידני

כיסא גלגלים ממונע

הליכון אחורי

קביים

ללא אביזרי עזר

Other:

טלפון *

כתובת מייל *

כתובת : רחוב, מספר, עיר, מיקוד *

איך הייתם מגדירים את שליטת הראש של ילדכם?

איך הייתם מגדירים את שליטת הגו של ילדכם?

מקום אידיאלי להתאמת צורת ההנעה של המכונית

יד שמאל

יד ימין

רגל שמאל

רגל ימין

ראש

Other:

Clear selection

ספרו לנו קצת על עצמכם

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report