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いなみ小児科心理相談室 予診票
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※現在、新規受付は一時停止しております。
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◆こちらはいなみ小児科ファミリークリニック 心理相談室(自費診療)の予診票送信フォームです。
※保険診療ではございませんので、ご注意ください。
◆ご記入いただいた内容につきましては、カウンセリング(相談)および心理発達検査のみに使用いたします。可能な範囲でご記入ください。
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心理発達検査 ※医療保険適用外。自費診療の検査です。
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