Zgłoszenie na kurs EPALS
Email address *
Wybierz termin kursu *
Imię *
Your answer
Nazwisko *
Your answer
Zawód *
w "inne" proszę wpisać specjalizację (w przypadku lekarza)
Required
Data urodzenia *
(pozostaje poufna, wymagana przez system zarządzania kursami)
MM
/
DD
/
YYYY
Adres e-mail *
Your answer
Telefon kontaktowy *
Your answer
Adres do korespondencji
(na ten adres zostanie wysłany podręcznik)
Miasto *
Your answer
Kod pocztowy *
Your answer
Ulica/nr mieszkania *
Your answer
Faktura
Nazwa firmy
Your answer
Kod pocztowy
Your answer
Miasto
Your answer
Ulica/nr mieszkania
Your answer
NIP
Your answer
AKCEPTUJĘ REGULAMIN *
Regulamin kursów jest zamieszczony na stronie: http://kursy-resuscytacji.pl/regulamin-szkolen
UWAGI / PYTANIA
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service