Formulaire de rapport d'incident
Ce formulaire a pour objectif de permettre le signalement d'accidents d'importance lors de la pratique des Arts Martiaux Historiques Européens. Ces données à destination de la FFAMHE demeureront confidentielles et serviront à l'établissement de rapports nécessaires, notamment en vue de négocier avec les assurances.

Avez-vous suivi une formation de premier secours? *
Si oui, merci de préciser
Your answer
Association, groupe *
Your answer
Lieu de l'incident *
Your answer
Date de l'incident *
MM
/
DD
/
YYYY
Occasion de l'incident *
Quel est le niveau du pratiquant A impliqué dans l'incident? *
Quel est le niveau du pratiquant B impliqué dans l'incident? *
Un de ces facteurs est-il en cause ? *
Required
Si Autre, merci de préciser ?
Your answer
Y a-t-il des blessures sur les pratiquants (A, B, A et B, Aucun) *
Les participants sont-ils majeurs? *
Zone concernée (Bras gauche, bras droit, mains, tête....) *
Your answer
Détail de la blessure *
Your answer
La blessure a-t-elle demandé une intervention extérieure? *
Si oui, laquelle?
Si non, quels soins ont été apportés
Your answer
Quelles assurances sont concernées? *
Required
Si autre, merci de préciser
Your answer
Dans quelles circonstances l'incident s'est-il produit? (Sparring, exercice...) *
Your answer
Quels simulateurs sont impliqués? *
Your answer
Quelles éléments de protection sont impliqués? *
Your answer
Y a-t-il eut une défaillance du matériel de protection et/ou du simulateur? *
Required
Si oui, merci de détailler
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Commentaires
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