CoopCamp Cita Prèvia/Derivació per Assessorament
Formulari per a sol·licitar cita prèvia o per fer derivació per a l'assessorament de CoopCamp.
Amb aquestes dades ens posarem en contacte amb la persona per a concertar una cita.
Ens adaptem a la disponibilitat horària de les persones usuàries.
La persona ha rebut informació sobre la fórmula cooperativa així com sobre els serveis que podem oferir-li des de CoopCamp.
Nom *
Your answer
1r Cognom *
Your answer
2n Cognom *
Your answer
Data de naixement *
Your answer
Correu electrònic *
Your answer
Telèfon *
Your answer
DNI/NIE *
Your answer
Gènere *
Municipi *
Your answer
Carrer i número *
Your answer
On vols ser atès/a *
Motiu de l'assessorament *
Comentaris
Your answer
En compliment de la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de caràcter personal, li informem que les seves dades proporcionades seran incloses, per finalitat administrativa i de seguiment del servei, en uns fitxers propietat de Fleca l'Aresta SCCL pel projecte Ateneu Cooperatiu del Camp de Tarragona, subvencionat per la Direcció General d'Economia Social de la Generalitat de Catalunya Si desitja executar els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, dirigeixis per escrit, i adjuntant fotocopia del DNI com estableix la normativa, a la direcció c/ Major, 19, Baixos, 43420 Santa Coloma de Queralt (Conca de Barberà, Tarragona). *
Required
La persona ha rebut informació sobre la fórmula cooperativa així com sobre els serveis que podem oferir-li des de CoopCamp. *
Required
Nom i Cognoms de la persona que fa la derivació *
Your answer
E-mail i/o telefon de contacte la persona que fa la derivació *
Your answer
Nom de l'Organització des d'on es fa la derivació *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms