産後ケアステーション東京/訪問お申込みフォーム
この度は弊社HPにお越し頂きまして誠にありがとうございます。当日の打ち合わせ時間短縮と緊急時に備えまして以下お申し込みフォームへのご記入をお願いします。迷わなければ2分ほどでご入力頂けます。
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ご依頼が混み合っておりご迷惑をおかけしております。 現在、ご利用いただけるのは「世田谷区利用券」「杉並区子育て応援券」または「自費」でのご利用のみとさせて頂いております。ご利用方法は各区からの案内をご確認ください。
1.あなたについて
①お名前とふりがな *
②ご連絡先(電話番号) *
緊急時連絡先「お名前」「続柄」「電話番号」をお願いします。天変地異・不在時・怪我や急病時に使用します。ご記入は任意です。なお、承る必要が無い場合は「無用」とご記入下さい。 *
③郵便番号 *
④ご住所 *
⑤マンション名又は表札の有無 *
⑥最寄駅(バス停)名と駅からの徒歩時間 *
⑦入り口目印・・・(例/玄関前に赤い車・隣にコンビニ) *
2.ご出産された(される)方は *
3.ご出産された(される)方の年齢 *
4.ご予定日・ご出産日 *
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5.ご出産(予定)病院・産院 *
6.分娩・分娩予定スタイル *
7.退院日・退院予定日 ▼をクリック *
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8.お子様の名前とふりがなと性別。妊娠中の方は「妊娠◯週」とご記入ください。 *
9.お子様の出生順位 *
10.お子様の出生時体重。妊娠中の方は現在の推定体重をご記入ください。 *
11.お子様かかりつけ小児科医。妊娠中の方は産科主治医をご記入ください。 *
12.上記お子様以外に「同席予定のご家族様」がおられましたらお名前・ふりがな・年齢をご記入ください。おられなければ「無し」とご記入下さい。 *
13.第一訪問希望日 ▼をクリック *
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14.第二訪問希望日 ▼をクリック *
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15.第三訪問希望日 ▼をクリック *
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16.開始時間 *
ご希望のサポート時間数 *
17.お支払い方法について *
18.訪問担当者が配慮すべき事はありますか(例) アレルギー、ご病気、コミュニケーション上の特徴等) *
「はい」の方は必ず詳細をお書き下さい。
19.ご希望のサポート種別(複数可) *
Required
サポート内容詳細は以下にお願いします。 *
20.あなたの体調は *
21.パートナー様の体調は *
22.お子様(お腹の赤ちゃん)の調子は *
23.パートナー様との関係は *
24.最後に。アンケートにご協力ください。
①当HPを初めて見たのは *
②当社を選んだ理由 *
③ご紹介者名
④その他担当者への質問やお伺い日時などご相談お問い合わせはこちら
この度はお問い合わせ・ご依頼を頂きまして誠にありがとうございました。二営業日を過ぎましても返信が無い場合は  09053313975 事務局までご連絡頂けますと幸いです。  *
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