ROZWIŃ SKRZYDŁA - formularz zgłoszeniowy
Niniejszy dokument jest formularzem zgłoszeniowym do projektu ROZWIŃ SKRZYDŁA współfinansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.
Wypełnienie formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Ten dokument to potwierdzenie chęci uczestnictwa w w/w projekcie.
Zanim zacznie Pan(i) wypełniać formularz proszę zaznaczyć rodzaj zajęć, w których chce Pan(i) wziąć udział
BARDZO WAŻNE! W zajęciach szybowcowych "hol za samolotem" i w zajęciach paralotniowych ETAP II mogą wziąć udział tylko osoby, które mają ukończone szkolenia podstawowe
Imię i nazwisko
Your answer
Data urodzenia
MM
/
DD
/
YYYY
Płeć
DANE TELEADRESOWE
WOJEWÓDZTWO
Your answer
POWIAT
Your answer
GMINA
Your answer
ULICA lub MIEJSCOWOSĆ/NR MIESZKANIA lub DOMU
Your answer
KOD POCZTOWY i POCZTA
Your answer
TELEFON KONTAKTOWY
Your answer
ADRES e-mail
Your answer
Informacje dot. niepełnosprawności
Projekt jest skierowany do osób pełnoletnich z niepełnosprawnością ruchową. Informacje zebrane w tej części mają wyłącznie charakter informacyjny i są niezbędne do weryfikacji uczestnika projektu
Data wystąpienia niepełnosprawności
Wystarczy podać przybliżoną datę np rok lub napisać od ilu lat jest Pan(i) osobą niepełnosprawną
Your answer
stopień niepełnosprawności
Schorzenie
Tu prosimy o wpisanie kodów z orzeczenia o niepełnosprawności np. 05-R to odpowiednik niepełnosprawności ruchowej orzeczenia wydanego przez Powiatowy Zespół ds.Orzekania o Niepełnosprawności. W przypadku orzeczenia KRUS lub ZUS "czym spowodowana"
Your answer
Rodzaj niepełnosprawności
Czy w codziennym poruszaniu się korzystasz z wózka inwalidzkiego?
W jakich czynnościach dnia codziennego potrzebuje Pan(i) pomocy?
Bardzo proszę o krótkie opisanie zakresu pomocy np. pokonywanie schodów, przesiadanie się, pomoc w przygotowaniu posiłku
Your answer
Pytania dodatkowe
Czy Pan(i) uprawia jakiś sport?
w przypadku wyboru odp. TAK proszę napisać jaki lub jakie, a w przypadku odp. NIE proszę napisać dlaczego?
Your answer
Czy Pan(i) posiada prawo jazdy?
w przypadku wyboru odp. TAK proszę opisać poniżej czy na co dzień porusza się Pan(i) samochodem, do czego go wykorzystuje
Your answer
Dlaczego chce Pan(i) wziąć udział w projekcie?
Bardzo prosimy opisać w kilku zdaniach swój pomysł na udział w projekcie
Your answer
Czego Pan(i) oczekuje po udziale w projekcie
Your answer
Czy miał(a) Pan(i) możliwość brania udziału w zajęciach lotniczych?
Jeżeli NIE to proszę wpisać dlaczego, a jeżeli TAK to proszę opisać kiedy i w jakich?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service