Medische fiche 

KLJ Mielen 2024-2025 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Identiteit van het kind
Voornaam *
Achternaam *
De geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres 1 *
Adres 2
Contactpersoon 1
Naam *
Relatie met het lid *
Telefoonnummer *
Contactpersoon 2
Naam *
Relatie met het lid *
Telefoonnummer *
Medische gegevens
Naam Huisarts *
Telefoonnummer Huisarts *
Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen:
Mag de leiding in geval van problemen de huisarts raadplegen? *
Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus? *
Bloedgroep *
Uw kind lijdt aan: *
Required
Allergie voor bepaalde voedingsmiddelen:
Allergie voor bepaalde stoffen:
Allergie voor bepaalde geneesmiddelen:
Andere:
Wat moet de leiding zeker weten over bovenstaande aandoeningen? Wat moet er gebeuren in een noodsituatie?
Eet uw kind vegetarisch, halal of een ander specifiek dieet?
Medicatie in te nemen tijdens activiteiten/ weekend/ kamp (naam medicatie, tijdstip en hoeveelheid vermelden):
Kan uw kind zwemmen? *
Heeft u kind lichamelijke letsels?
Zijn er andere dingen in verband met de gezondheid van uw kind die belangrijk zijn om te weten?

Als leiding mogen we zelf geen medische handelingen uitvoeren, behalve als dit onder EHBO valt. Dat wil zeggen dat we geen medicatie (koortswerend, pijnstillend...) mogen toedienen zonder schriftelijke toestemming en voorschrift van een arts.

Door het verzenden van dit formulier verklaart u dat dit formulier eerlijk is ingevuld, onder toezicht van een ouder of voogd.

Dit formulier wordt enkel gebruikt om problemen op de KLJ te vermijden. De inhoud van dit formulier is enkel bekend voor uzelf en de leiding.

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms