JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Fitxa de l'alumne/a
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
1. DADES PERSONALS
Nom:
Your answer
Cognoms:
Your answer
Lloc de naixement:
Your answer
Data de naixement
MM
/
DD
/
YYYY
Adreça:
Your answer
Localitat:
Your answer
DNI:
Your answer
Número RALC:
Your answer
Llengua 1:
Your answer
Llengua 2:
Your answer
Altres llengües que parla:
Your answer
Persones que viuen al mateix domicili que l'alumne/a:
Your answer
2. DADES ACADÈMIQUES
Escola de Primària de procedència:
Your answer
Nom del tutor/a de 6è:
Your answer
Assisteix a classes de reforç?
Sí
No
Si heu contestat que sí, on fa aquestes classes?
Your answer
Realitza alguna activitat extraescolar fora de l'Institut (música, esport, idiomes, informàtica...)?
Sí
No
Quina?
Your answer
Teniu connexió wifi a casa?
Your answer
L'alumne/a disposa d'algun ordinador-tauleta per treballar?
Sí, d'ús exclusiu
Sí, a compartir amb d'altres membres de la família
No
Clear selection
3. DADES FAMILIARS
3.1 Dades mare, pare o tutor/a legal 1
Nom:
Your answer
Cognoms:
Your answer
Data de naixement:
Your answer
Lloc de naixement:
Your answer
Adreça:
Your answer
Localitat:
Your answer
DNI:
Your answer
Professió:
Your answer
Correu electrònic:
Your answer
Telèfons:
Your answer
3.2. Dades mare, pare o tutor/a legal 2
Nom:
Your answer
Cognoms:
Your answer
Data de naixement:
Your answer
Lloc de naixement:
Your answer
Adreça:
Your answer
Localitat:
Your answer
DNI:
Your answer
Professió:
Your answer
Correu electrònic:
Your answer
Telèfons:
Your answer
5. DADES MÈDIQUES
Número targeta sanitària de la Seguretat Social:
Your answer
Número targeta sanitària altres entitats (nom entitat i titular):
Your answer
Rep algun tractament mèdic o psicològic (sí/no, tipus, des de quan, on):
Your answer
Té algun tipus d'intolerància (sí/no, quina)?
Your answer
Té algun tipus d'al·lèrgia (sí/no, quina)?
Your answer
Rep alguna medicació crònica (sí/no, quina)?
Your answer
Altres aspectes mèdics (diabetes, epilepsia, transplantaments..)?
Your answer
En cas d'emergència avisar a ... (posar per ordre)
Your answer
MOLTES GRÀCIES I BENVINGUDES I BENVINGUTS!!!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Institut Vapor del Fil.
Report Abuse
Forms
