Анкета заявителя на участие в проекте помощи
Информируем Вас, что Детский фонд ООН «ЮНИСЕФ» и благотворительная организация «АДРА Украина» реализуют совместный проект помощи.
Суть проекта помощи охватывает следующие направления:
1. Обеспечение питьевой водой путём распределения 10 000 шестилитровой бутилированной воды, 80 1т. 2т. 3т. баков для воды, ремонт водопроводных сетей в Донецкой и Луганской областях.

2. Распределение 3000 подарочных сертификатов для приобретения предметов гигиены, для наиболее уязвимых слоёв населения среди пострадавших от боевых действий в Донецкой и Луганской областях. Перечень городов и ссылка для онлайн регистрации будет позже.

3. Распределение 5000 гигиенических наборов (детские, взрослые и семейные) для жителей, проживающих в зоне конфликта и имеющих ограниченный доступ к средствам санитарии и гигиены. Проектом предусмотрено покрыть территории городов (Марьинка, Горняк и окрестные сёла - Новомихайловка, Степное, Кураховка, Гостре, Донецкой обл.)
Анкета для онлайн регистрации внизу.

4. Информационная кампания (детские и семейные мероприятия под названием «Страна здоровья»), разработка и запуск веб-сайта видеоролика и тематических игр на электронных портативных устройствах.
Строк реализации проекта: ноябрь 2015 — февраль 2016
Люди, не имеющие возможности зарегистрироваться через электронную форму, могут позвонить в кол-центр:
Тел. 1 (050) 314 79 70
Тел. 2 (095) 280 50 61
Тел. 3 (063) 919 76 74

Ваша фамилия *
Пример: Иванов
Your answer
Ваше имя *
Пример: Иван
Your answer
Ваше отчество *
Пример: Иванович
Your answer
Укажите номер телефона *
Пример: 0951234567
Your answer
Укажите дополнительный номер телефона
Пример: 0981234567
Your answer
Укажите тип заявителя *
ВПЛ - внутренне перемещённые лица (есть справка переселенца)
Выберите регион до переселения (если Вы переселялись)
Укажите город / район до переселения (если Вы переселялись)
Например: Станично-Луганский р-н
Your answer
Выберите регион текущего проживания *
Укажите город / район текущего проживания *
Укажите назву п.г.т. / села
Например: Новомихайловка
Your answer
Получали ли Вы раньше негосударственную помощь?
Выберите один или несколько вариантов ответа
Укажите Ваш идентификационный номер *
10 цифр, например: 3032563738
Your answer
Укажите серию и номер паспорта
Например: СМ537169
Your answer
ПОСТАВЬТЕ ОТМЕТКУ, ЕСЛИ ВАША СЕМЬЯ ПОДПАДАЕТ ПОД КАКУЮ-ЛИБО УКАЗАННУЮ КАТЕГОРИЮ ИЛИ НЕСКОЛЬКО КАТЕГОРИЙ
Выберите один из вариантов ответа "Да" или "Нет"
№1 Семья, главой которой является лицо до 18 лет
№2 Семья, главой которой является женщина
№3 Многодетные семьи ВПЛ (3 и более детей)
№4 Люди с ограниченными возможностями (инвалиды I, II, III групп)
№5 Проживающие вдоль линии столкновения (15 км по обе стороны)
№6 ВПЛ, проживающие в коллективных центрах и имеющие ограниченный доступ к товарам санитарии и гигиены
№7.1 Беременные женщины (от 1 до 8 мес.)
№7.2 Беременные женщины (8-й или 9-й мес.)
№8 Пожилые люди, одинокие, проживающие в принимающей семье (старше 60 лет)
№9 Люди, возвратившиеся домой
№10 Жители, проживающие в зоне конфликта, имеющие ограниченный доступ к средствам санитарии и гигиены
Структура и состав семьи
Поставьте отметку в соответствии со структурой и составом вашей семьи. Каждый вопрос должен иметь отметку: "Пусто" / "Ноль" / или "Соответствующее количество" в Вашей семье.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Всего членов семьи
Всего мужчин от 18 до 60 лет
Всего женщин от 18 до 60 лет
Всего мальчиков до 1 года
Всего девочек до 1 года
Всего мальчиков от 1 до 5 лет
Всего девочек от 1 до 5 лет
Всего мальчиков от 5 до 18 лет
Всего девочек от 5 до 18 лет
Всего мужчин старше 60
Всего женщин старше 60
Комментарий
Тут Вы можете написать дополнительную информацию про свою семью, которая может повлиять на отбор для получения помощи.
Your answer
Отметка о приглашении
Автор
Если вы сотрудник кол-центру АДРА (Киев) выберите автора заполнения анкеты
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ADRA Україна. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms