ศูนย์ประสานงานให้ความช่วยเหลือ ตำบล คลองขาม
ผู้ประสงค์เดินทางกลับภูมิลำเนากรุณากรอกแบบสอบถามตามความเป็นจริง
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.) ข้อมูลส่วนบุคคล
ชื่อ-สกุล *
อายุ (ปี) *
ที่อยู่ *
เลขที่บัตรประชาชน *
วัน/เดือน/ปีเกิด
MM
/
DD
/
YYYY
หมายเลขโทรศัพท์ตนเอง *
สถานที่ทำงาน *
หมายเลขโทรศัพท์ที่ทำงาน
2.) ผลการตรวจหาเชื้อไวรัส Covid-19 *
สำหรับบุคคลใดที่ตรวจแล้วโปรดระบุ
Clear selection
กลุ่มเสี่ยงเนื่องจาก
Clear selection
3.) มีความประสงค์เดินทางกลับภูมิลำเนาอย่างไร? *
4.) สถานที่กักตัว *
4.1) สถานที่กักตัวเป็นของตนเองโปรดระบุ
ผู้ที่สามารถติดต่อได้ (ชื่อ-สกุล)
ที่อยู่ (ผู้ที่สามารถติดต่อได้)
ผู้ที่สามารถติดต่อได้ มีความเกี่ยวข้องเป็น
Clear selection
เบอร์โทรศัพท์ (ผู้ที่สามารถติดต่อได้)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy