冤罪犠牲者の会 入会申込フォーム
冤罪犠牲者の会への入会申し込み書です
Email address *
会員種別 *
賛助口数(賛助会員の方のみ)
Your answer
氏名 *
Your answer
氏名(よみがな) *
Your answer
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
Your answer
住所 *
Your answer
電話番号(固定電話)
Your answer
携帯電話番号
Your answer
その他メールアドレス
Your answer
個人情報の取り扱いについて
下記、個人情報の取扱について、ご同意いただける場合にチェックをつけてください。
お知らせいただいた個人情報は本会の運営において使用するものであり、以下に該当する場合を除き、第三者への提供ならびに開示を行うことはありません。①ご本人の同意がある場合、②本会が業務を委託する業者に対して開示する場合、③法令の定めにより開示する場合。 *
Required
入会申し込みの意志確認
私は、冤罪犠牲者の会の趣旨に賛同し、同会会則を遵守することを誓約したうえ、上記のとおり入会を申し込みます。 *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy