玉野歯科医院ご予約・お問い合わせフォーム
この度は当院のご予約・お問い合わせフォームをご利用いただきありがとうございます。
当院では、患者様一人ひとりのお悩みやご希望に丁寧に対応できるよう、事前に簡単な情報のご入力をお願いしております。

初めての方でも安心してご利用いただけるよう、できるだけわかりやすくシンプルな内容となっておりますので、どうぞお気軽にご入力ください。

なお、スムーズにご予約・ご案内を行うため、以下の点をご確認のうえご入力ください。

◎必須項目は必ずご入力をお願いいたします。
◎ご希望日時は可能な範囲で複数候補をご入力ください。
◎症状やご相談内容は、わかる範囲で詳しくご記入いただけるとスムーズです。
◎緊急の場合は、お電話でのご連絡をおすすめいたします。
※ご入力いただいた個人情報は、診療およびご連絡の目的以外には使用いたしません。
※内容を確認後、通常1~2診療日以内に当院より折り返しご連絡させていただきます。
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■ 個人情報の取り扱いについて

玉野歯科医院(以下「当院」)では、患者様からお預かりした個人情報について、以下の通り適切に取り扱い、保護に努めます。


1. 利用目的

当院は取得した個人情報を、以下の目的の範囲内で利用いたします。

・診療および治療に関するご連絡
ご予約の確認および調整
お問い合わせへの回答
医療サービスの提供および運営管理 


2. 第三者への提供について

当院は、法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なく第三者へ個人情報を提供することはありません。


3. 個人情報の管理

取得した個人情報は、不正アクセス・紛失・漏えい等が発生しないよう、適切な安全対策を講じて管理いたします。


4. 委託について

業務遂行上、個人情報の取り扱いを外部に委託する場合は、適切な管理・監督を行います。


5. 開示・訂正・削除について

ご本人からの個人情報の開示・訂正・削除等のご希望があった場合は、適切に対応いたします。


6. 同意について

本フォームをご利用いただく際は、上記内容にご同意のうえ送信いただきますようお願いいたします。

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