Společná cesta
Formulář pro přihlášení do projektu "Společná cesta" se spolkem PARENT PROJECT, z.s.
V rámci projektu je zaregistorvaným klientům a rodinám, které pečují o děti s nervosvalovým onemocněním (DMD/BMB, SMA a dalších) poskytována podpora a doprovázení. Podporu mohou využívat také dospělí klienti.
Email address *
Jméno a přijmení *
Your answer
Poštovní adresa *
Your answer
Kraj
Telefonní kontakt *
Your answer
E-mailová adresa *
Your answer
Souhlasím, že se přidruženým členem Společné cesty stane pacient s nervosvalovým onemocněním.
Jméno a příjmení dítěte *
Your answer
Datum narození dítěte *
Your answer
Diagnóza dítěte *
Your answer
Souhlas s využitím osobních údajů
Odesláním formuláře souhlasím s tím, že výše uvedené údaje budou využity výkonným výborem spolku PARENT PROJECT, z.s. ke shromažďování, zpracování a uchovávání mých osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů. Údaje budou využity pouze pro vedení seznamu členů Společné cesty, pro potřeby kontaktování členů Společné cesty a nebudou poskytnuty jiné osobě či organizaci, a to v rozsahu jméno a příjmení, poštovní adresa, telefonní kontakt, emailová adresa, jméno a příjmení dítěte, datum narození dítěte a diagnóza dítěte.
Souhlas se zasíláním informačních emailů ohledně Společné cesty *
Datum vyplnění formuláře *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of PARENT PROJECT, z.s.. Report Abuse - Terms of Service