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Pour une journée classique, à quelle heure vous levez-vous ? *
Journée classique = journée pro bureau . Notez une heure approximative
Time
:
Pour une journée classique, à quelle heure vous couchez-vous ? *
Time
:
Combien de journées en représentation évaluez-vous dans un mois : *
Déplacements, congrès, conférences, meeting, dîners d'affaire etc ...
Required
Journée classique, quels sont les aliments que vous privilégiez au déjeuner ( France / petit-déjeuner ) *
Required
Journée classique, composez un menu de diner ( France / déjeuner ) ci-dessous. *
Un menu qui révèle vos habitudes au quotidien. Répondez de façon intuitive et spontanée
Required
Idem pour le souper (France / dîner) *
Required
Timing dîner
Timing souper *
Required
Est-ce que votre soupez souvent après 21h *
Un goûter ? une collation ? du grignotage ?, notez ce qui vous correspond et ce que vous prenez *
Your answer
Notez ce que vous détestez, toutes catégories d'aliments
Your answer
Notez ce dont vous ne pourriez vous passer, toutes catégories d'aliments
Your answer
Activité physique. Faites-vous une activité physique *
Si vous faites une activité physique, citez-la .
Your answer
Fréquence des séances / par semaine
Timing par séance
Comment estimez-vous l'intensité de votre séance
Intensité de l'effort au niveau cardiaque
Si vous ne faites pas d'activité physique pour quelle(s) raison(s)
Allez-vous consacrer du temps pour un programme d'activité physique ? *
Required
Votre sommeil, comment le qualifiez-vous en général
Santé générale
oui
non
souvent
jamais
de temps en temps
vous fumez
des problèmes digestifs 
des courbatures régulièrement
des sautes d'humeur 
sentiment d'être surmené(e), manque d'énergie 
vous prenez un traitement 
autre soucis ( à voir ensemble ) 
vous êtes gourmand(e)
des accès de fringale
des allergies 
êtes-vous stressé (e)
Synthèse prise de poids / si Objectif perte de poids
Depuis quand avez-vous pris du poids
Taille
Your answer
Poids
Your answer
Profession
Your answer
Age (date de naissance)
MM
/
DD
/
YYYY
Tour de taille (au niveau du nombril)
Your answer
Tour de poignet
Your answer
Tour de cuisse (au plus large)
Your answer
Tour de Hanches (au plus large)
Your answer
Fréquence cardiaque au repos ( prendre sur 6s et rajouter un zéro). Juste après le réveil ou dans un moment très calme
Your answer
Notez votre nom et prénom Merci :)
Your answer
Merci de notifier Nom et coordonnées de votre médecin traitant *
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Notez votre adresse mail
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