72° Giornate Mediche Triestine - Fisiologia e patologia notturne
Trieste, 15 - 16 novembre 2018
Email address *
Scheda di iscrizione online Evento ECM 1386 - 231323
La Sessione inaugurale si terrà giovedì 15 novembre, Salone di Rappresentanza del Palazzo della Regione
(99 posti disponibili)

I lavori scientifici si svolgeranno venerdì 16 novembre nell'Aula Magna "Rita Levi-Montalcini"
10 Crediti ECM, evento n. Res 1386 – 231323 (100 posti disponibili)

Le registrazioni dei partecipanti apriranno alle ore 8:00 I lavori scientifici avranno inizio alle ore 8:45.

Il programma è disponibile online www.theoffice.it/gmt2018

titolo *
Cognome *
Your answer
Nome *
Your answer
Cellulare *
Your answer
e-mail
Le conferme di iscrizione e i certificati ECM saranno spediti via e-mail
Your answer
Luogo di nascita *
Your answer
Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Codice Fiscale *
Your answer
Stato occupazionale *
Iscritto all'Ordine / Collegio / Associazione Professionale della provincia di *
ai fini dell'assegnazione dei crediti ECM si prega di indicare la provincia di iscrizione all'ordine / collegio / associazione professionale
Your answer
Numero iscrizione all'Ordine / Collegio / Associazione Professionale *
ai fini dell'assegnazione dei crediti ECM si prega di specificare il numero di iscrizione
Your answer
Professione
Le Giornate Mediche Triestine sono state accreditate per le seguenti professioni (altro e specializzando non hanno diritto ai crediti)
Disciplina ECM
l’evento è accreditato i Medici Chirurghi afferenti a tutte le discipline. SI PREGA DI INDICARE DI SEGUITO LA DISCIPLINA ALLA QUALE SI AFFERISCE - (elenco discipline www.theoffice.it/gmt2018disclipline )
Your answer
Indirizzo residenza
via/piazza e n. civico *
Your answer
cap *
Your answer
città *
Your answer
Prov. *
Your answer
telefono abitazione
Your answer
E-mail abitazione *
Le conferme di iscrizione e i certificati ECM saranno spediti via e-mail
Your answer
Indirizzo lavoro
Istituto/Ente di appartenenza *
Si prega di indicare il reparto/dipartimento e l'ospedale/struttura
Your answer
via/piazza e n. civico *
Your answer
CAP *
Your answer
Città *
Your answer
Prov. *
Your answer
Telefono Istituto / Ente *
Your answer
Sessione inaugurale
Giovedì 15 novembre alle ore 18:00, si svolgerà la Sessione Inaugurale, presso il Salone di Rappresentanza della Regione, piazza Unità d’Italia 1.
Per motivi organizzativi e di sicurezza, data la sede istituzionale, si prega di dare conferma della partecipazione.
Parteciperò alla sessione inaugurale giovedì 15 novembre 2018 *
Informativa sulla privacy *
Ho letto e accetto l'Informativa GDPR . puntare su http://www.theoffice.it/ITgdprpolicy
Privacy *
no
Acconsento e vi autorizzo a trattare i miei dati personali particolari forniti volontariamente (la mancanza del consenso non ci consente di farti servire il menu in linea con le tue esigenze alimentari o di darti assistenza se hai esigenze specifiche di mobilità) *
Accetto di ricevere inviti ad altri eventi di analoga natura
Vi autorizzo a trattare e pubblicare foto e/o video che mi riguardano sul sito o su materiale promozionale del congresso/segreteria organizzativa
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms