বাকৃবির শিক্ষার্থী/শিক্ষক/কর্মকর্তা/কর্মচারীদের কোভিড-১৯ ভ্যাকসিন গ্রহণ সংক্রান্ত তথ্য প্রদান
শিক্ষার্থী/শিক্ষক/কর্মকর্তা/কর্মচারী *
নাম (বাংলা) *
শিক্ষার্থীর আইডি (ইংরেজী)
শিক্ষার্থীর অনুষদ/বিভাগ/ইনস্টিটিউট
শিক্ষক/কর্মকর্তা/কর্মচারীদের পদবী
শিক্ষক/কর্মকর্তা/কর্মচারীদের কর্মরত বিভাগ/শাখা/অফিস
কোভিড-১৯ ভ্যাকসিনের জন্য নিবন্ধন করেছেন কি? *
কোভিড-১৯ ভ্যাকসিনের জন্য নিবন্ধন করে থাকলে তার রেজিস্ট্রেশন নাম্বার (ইংরেজী)
কোভিড-১৯ ভ্যাকসিনের ১ম ও ২য় ডোজ নিয়েছেন কি?
Clear selection
১ম ডোজের তারিখ নির্ধারন হয়েছে কি?
Clear selection
১ম ডোজ গ্রহণের তারিখ
MM
/
DD
/
YYYY
২য় ডোজের তারিখ নির্ধারন হয়েছে কি?
Clear selection
২য় ডোজ গ্রহণের তারিখ
MM
/
DD
/
YYYY
এনআইডি নম্বর (ইংরেজী)
এনআইডি না থাকার কারনে কোভিড-১৯ ভ্যাকসিনের জন্য নিবন্ধন করতে পারেননি এমন ব্যক্তির জন্ম নিবন্ধন নম্বর (ইংরেজী)
ই-মেইল
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of BAU. Report Abuse