Zgłoszenie placówki medycznej do akcji Movember Polska 2019
Nazwa placówki *
Your answer
Miasto *
Your answer
Ulica i kod pocztowy *
Your answer
Zawartość pakietu Movember *
Prosimy o opisanie badań i pakietów, jakie oferujecie Państwo w ramach akcji Movember.
Your answer
Data rozpoczęcia promocji *
Proszę wskazać, od jakiego dnia można korzystać ze zniżek związanych z kampanią Movember w Państwa placówce. Prosimy pamiętać o tym, że w edycji 2019 badania rozpoczynają się 4 października i kończą 15 grudnia.
MM
/
DD
/
YYYY
Data zakończenia promocji *
Proszę wskazać, do jakiego dnia można korzystać ze zniżek związanych z kampanią Movember w Państwa placówce. Prosimy pamiętać o tym, że w edycji 2019 badania rozpoczynają się 4 października i kończą 15 grudnia.
MM
/
DD
/
YYYY
Cena pakietu Movember
Your answer
Cena badania USG jąder
Your answer
Cena badania PSA
Your answer
Możliwości zapisu *
Prosimy podać, w jaki sposób można zapisać się na badania, numer telefonu do rejestracji, adres www do rezerwacji terminów etc.
Your answer
Logo placówki i zdjęcie
Można przesłać do pięciu plików graficznych lub PDF. Prosimy o przesłanie logotypu na adres: partnerzy@kapitanswiatelko.pl wpisując w tytule nazwę placówki i miasto.
Osoba kontaktowa w placówce oraz numer telefonu *
Your answer
Adres e-mail do kontaktu w sprawie zgłoszenia *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service