登録用紙 Patient Registration (in Japanese)
Dr. Naomi Hayashi and Dr. Kichiemon Asoma at Apple Ophthalmology Patient Registration (in Japanese)
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以前、345 E 37th Streetの眼科クリニックで林博士または麻生博士に会ったことがありますか?Did you see Dr. Hayashi or Dr. Asoma before at the eye clinic at 345 E 37th Street? *
以前、ブルックリンの眼科クリニックで林博士または麻生博士に会ったことがありますか?Did you see Dr. Hayashi or Dr. Asoma before at the eye clinic in Brooklyn? *
緊急連絡先の名前と番号 Emergency Contact' s name and telephone number
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薬局 Pharmacy - Name and Address or Phone #
主治医 Primary Care / other doctors
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