JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
クロンスマートパスサービス連携希望フォーム
「クロンスマートパス」のサービス連携をご希望の法人さまはこちらよりご入力ください。弊社担当より順次折り返しご連絡させていただきます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
法人名
*
Your answer
ご担当者 姓
*
Your answer
ご担当者 名
*
Your answer
部署名
Your answer
ご担当者メールアドレス
*
携帯電話キャリア(docomo、au 、softbankなど)のメールアドレスはご遠慮ください。
Your answer
ご連絡先電話番号
*
Your answer
連携希望のシステム
*
予約システム
問診システム
電子カルテ
決済サービス
POSシステム
Other:
注意事項
・お問い合わせには、順次対応をさせていただきますが状況によってはお時間を頂戴する場合がございます。
・サービス連携については個々に内容を確認の上連携可否判断等を行います。必ずしもご希望に添えない場合がございますので、ご了承ください
本フォームの送信をもって「
プライバシーポリシー
」「
外部送信ポリシー
」「注意事項」に同意したものとさせて頂きます。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MICIN, Inc..
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report