【渋谷文芸食堂】参加申し込みフォーム
参加のお申し込みありがとうございます!
以下の内容を改めて確認してからフォームの入力をお願いします。

【日時】
9月22日(日)15:00~18:00
※食事提供の開始時刻は16時30分ごろを予定。

【場所】
渋谷区恵比寿4-5-15 景丘の家2F

【対象】
未就学児~高校生(こども)・保護者の方(おとな)

【食事内容】
・シーフードピラフ
(アレルギー品目:小麦・乳成分・牛肉・大豆・エビ・カニ)

・チキンラタトゥイユ
(アレルギー品目:小麦・牛肉・鶏肉・大豆)
※アレルギー対応は致しかねます。

【金額】
こども:100円
大人:300円

★注意★
未就学のお子さんは、必ず保護者の方と一緒に参加をお願いします。
ごきょうだいやご友人と一緒に参加可能です。
小学校3年生以下のお子さんのみで参加される場合、保護者の方のお迎えが必須です。
大人の方のみのご参加はご遠慮頂いております。

【お問い合わせ・ご質問等】
shibuya@poetryfactory.jp までご連絡ください。
ボランティアのお手伝いは上記メールアドレスよりお問い合わせください。
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参加者のお名前 *
参加される方の全員の学年・人数 *
例:中学1年生2人 幼稚園年長1人と保護者1人
参加者の連絡先(メールアドレス) *
緊急連絡先(保護者の電話番号)
*
※ご友人と一緒に参加する場合は、ご友人の保護者の電話番号もご記入ください。
例:OOO-OOO-OOO(代表者の保護者)、△-△-△(友人の保護者)
渋谷文芸食堂を知ったきっかけ *
備考
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