矯正相談問診票
医療法人栄信会　矯正検査・診断の申し込みです。
WEB予約で予約を取ってからご記入ください。
診断結果をお送りするため、あらかじめ公式LINE登録をお願いします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ご予約は取っていただきましたか
ご予約はWEB予約から承ります
 *
ご予約日 *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
ご予約店舗 *
歯並びで困っているところ・気になるところを教えてください *
Required
歯並び以外でご要望がありましたら教えてください
重視している事がありましたらお知らせください
自身の矯正治療はどの程度期間がかかるとイメージしていますか？ *
ご自身の矯正治療はどの程度の料金がかかるとイメージしていますか？ *
過去に矯正をされていましたか *
Required
アレルギーはございますか *
Required
お名前（漢字） *
おなまえ（ふりがな） *
生年月日（西暦8桁） *
性別 *
郵便番号（7桁数字） *
例：732-0822
住所 *
住所（～上記より後） *
例：松原町5-1-6F
携帯番号（ハイフンなし） *
予約確認などの連絡に使います　　例：0825681123　
お仕事・学年 *
勤務先・学校名 *
当院を何で知りましたか *
Required
ご紹介いただいた方が居ましたらお名前を教えてください
公式LINEに登録をお願いします *
検査後に検査結果をお知らせするため公式LINEに登録いただきますようお願いいたします。
公式LINE登録後にお名前をお送りください。入力いただいたお名前と照合いたします。
Required
ご記入ありがとうございました *
１回目の来院ではスタッフが皆様のご希望を伺い矯正検査をおこないます。
  • 検査料金は5,500円です
  • レントゲン検査
  • お口の写真撮影
  • 顔貌の写真撮影
  • アイテロによる口腔内スキャン
2回目の来院で、検査結果を元に診断の説明とご相談をさせていただきます。
  • 来院に先立ち、LINEであらかじめ診断結果をお伝えします
  • 見込み期間と料金とともに仕上がりの３Dモデルをご提示します
  • ２回目の来院で決めていただきます
  • 現金・カード・デンタルローンで決済いただけます
入力いただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究目的以外には使用しません。
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms