Evaluasi Desaku Menanti 2017
1. Instrumen ini digunakan untuk mengevaluasi kegiatan Rehabilitasi sosial warga binaan sosial gelandangan dan
pengemis melalui pengembangan model Desaku Menanti.
2. Evaluasi didasarkan atas proses dan perkembangan program yang dilaksanakan.
3. Evaluasi hasil akan mengukur Indikator Kinerja Utama (IKU) Ditjen Rehsos.
4. Dengan mengacu kepada Renstra Ditjen rehsos 2015-2019 Komponen IKU yang harus dicapai dalam implementasi
program ini antara lain :

a. Kebutuhan dasar dalam kontek Rehabilitasi Sosial (RENSTRA DITJEN REHSOS 2015-2019) :
1) Bantuan pemenuhan permakanan
Jumlah x makan dalam sehari
2) Bantuan pemenuhan kebutuhan pakaian
Jumlah stel pakaian yang dimiliki
3) Bantuan pemenuhan kebutuhan tempat tinggal
Kepemilikan rumah tinggal dalam m2
4) Bantuan bimbingan ADL
Mengidentifikasi jumlah WBS yang membutuhkan ADL, dan jumlah yang sudah terpenuhi.
5) Bantuan alat bantu
Mengidentifikasi jumlah WBS yang membutuhkan alat bantu, dan jumlah yang sudah terpenuhi.

b. Hak dasar dalam kontek rehabilitasi Sosial (RENSTRA DITJEN REHSOS 2015-2019) :
1) Hak dasar Identitas hukum (KTP,KK,NIK,akte lahir dll)
2) Hak dasar perlindungan sosial (akses SLRT,BDT,KKS dan asuransi serta asistensi sosial lainnya)
3) Hak dasar kesehatan (akses BPJS,KIS)
4) Hak dasar Pendidikan (akses KIP, akses mengikuti pendidikan dasar dan kesetaraan).
5) Hak dasar infrastruktur (Terkait dengan perumahan, air bersih dan sanitasi, listrik, transportasi dan komunikasi)

5. Isilah untuk jawaban yang perlu penjelasan.

6. Isilah dengan Singkat atau Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai .

7. Selamat bekerja.

1. Lokasi Provinsi kegiatan "Desaku menanti"
Your answer
2. Lokasi Kabupaten/ Kota Kegiatan "Desaku menanti"
Your answer
3. Lokasi Kecamatan Kegiatan "Desaku menanti"
Your answer
4. Lokasi Kelurahan/Desa Kegiatan "Desaku Menanti"
Your answer
5. Nama Responden
Your answer
6. Jenis Kelamin
7. Tanggal Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
8. Umur.... Tahun
Your answer
9. Latar Belakang Pendidikan
10. Status Pernikahan
11. Status dalam keluarga
12. Jumlah Tanggungan .....
Your answer
13. Siapa saja yang menjadi Tanggungan Anda ?
Your answer
14. Data Umum Anggota Keluarga
Laki-Laki
Perempuan
Ayah
Ibu
Anak Ke-1
Anak ke-2
Anak Ke-3
Anak Ke-4
Orangtua Ayah (Kakek/Nenek)
Orangtua Ibu (Kakek/ Nenek)
Keponakan/Sepupu (Ayah/Ibu)
Cucu
15. Berapa kali makan dalam satu hari?
1 x Dalam Sehari
2 x Dalam Sehari
3 x Dalam Sehari
> 3x Dalam Sehari
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Orangtua Ayah (Kakek/Nenek)
Orangtua Ibu (kakek/Nenek)
Keponakan/Sepupu Ayah (Ibu)
Cucu
16. Jumlah Pakain yang dimiliki
1 - 5 Setel
6 - 10 Setel
11 - 15 Setel
16 - 20 Setel
> 21 Setel
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Orangtua Ayah (Kakek/Nenek)
Orangtua Ibu (kakek/Nenek)
Keponakan/Sepupu Ayah (Ibu)
Cucu
17. Luas Rumah Saat Ini
18. Luas Tanah Saat ini
19. Hak Dasar Identitas Hukum (NIK) ?
Memiliki NIK
Tidak Memiliki NIK
Ayah
Ibu
Anak Ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Orangtua Ayah (kakek/Nenek)
Orangtua Ibu (Kakek/nenek)
Keponakan/Sepupu
Cucu
20. Hak Dasar Identitas Hukum (Kartu Keluarga) ?
Memiliki KK
Tidak Memiliki KK
Ayah
Ibu
Anak Ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Orangtua Ayah (kakek/Nenek)
Orangtua Ibu (Kakek/nenek)
Keponakan/Sepupu
Cucu
21. Hak Dasar Identitas Hukum (Kartu Tanda penduduk) ?
Memiliki KTP
Tidak Memiliki KTP
Ayah
Ibu
Anak Ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Orangtua Ayah (kakek/Nenek)
Orangtua Ibu (Kakek/nenek)
Keponakan/Sepupu
Cucu
22. Hak Dasar Identitas Hukum (Akte Lahir) ?
Memiliki Akte Lahir
Tidak Memiliki AKte Lahir
Ayah
Ibu
Anak Ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Orangtua Ayah (kakek/Nenek)
Orangtua Ibu (Kakek/nenek)
Keponakan/Sepupu
Cucu
23. Hak Dasar Identitas Hukum (Buku Nikah) ?
Memiliki Surat Nikah
Tidak Memiliki Surat Nikah
Ayah
Ibu
Anak Ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Orangtua Ayah (kakek/Nenek)
Orangtua Ibu (Kakek/nenek)
Keponakan/Sepupu
Cucu
24. Hak Dasar Perlindungan Sosial ?
Memiliki
Tidak Memiliki
Kartu Keluarga Sejahtera
Program keluarga Harapan
Kartu Indonesia Sehat (Jamkesmas)
Kartu Indonesia Pintar
25. Ceritakan bagaimana kondisi sarana prasarana di Desaku Menanti saat ini
Mudah
Sulit
Listrik
Air bersih
Pembuangan Sampah
Akses Transportasi
Akses Ke Rumah Sakit/ Klinik
Akses Ke kesehatan
Akses untuk Usaha/ Bekerja
Akses Alamat Domisili (RT/RW)
26. Pekerjaan Kepala Keluarga Saat ini ?
Your answer
27. Penghasilan Per-Minggu, Rp ..................... ?
Your answer
28. Aset yang dimiliki Saat ini ?
Your answer
29. Apakah ada bagian Rumah yang dilakukan pengambangan
30. Bagian Rumah Yang mengalami pengambangan ?
Your answer
31. Masukan/Saran Atas Program Desaku menanti ?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms