Kwestionariusz do szkoły
bezpłatne szkoły dla dorosłych w RCKU Puławy
(przed wypełnianiem prosimy o przygotowanie dowodu osobistego oraz ostatniego świadectwa szkolnego)
Proszę o przyjęcie mnie do szkoły dla dorosłych na rok szkolny *
(nauka w naszych szkołach rozpoczyna się od września lub od lutego)
1.1 Nazwa szkoły
Do Liceum Ogólnokształcącego - przyjmujemy po 8-letniej szkole podstawowej lub po gimnazjum. Do szkoły policealnej trzeba mieć co najmniej wykształcenie średnie (matura nie jest wymagana) -proponowane zawody: technik bhp, technik administracji. Kwalifikacyjny Kurs Zawodowy (KKZ) w zawodzie: technik turystyki wiejskiej
Clear selection
1.2 Semestr nauki
Po 8-letniej szkole podstawowej lub po gimnazjum wybieramy semestr pierwszy. Jeśli ktoś przerwał naukę w szkole ponadpodstawowej, a przerwa nie jest długa, to możemy przyjąć na semestr wyższy. Po starej szkole zawodowej - semestr trzeci (o ile nie ma zbyt długiej przerwy w edukacji)
Clear selection
1.3 Klasa
Clear selection
1.4 Kierunek, rozszerzenie, zawód itd.
Liceum ogólnokształcące (2 przedmioty spośród: geografia, biologia, wiedza o społeczeństwie), szkoła policealna (florysta, technik bhp, technik administracji lub inne), kwalifikacyjne kury zawodowe (technik turystyki wiejskiej)
1.5 Wybieram język obcy
W liceum jest język angielski, a w szkole policealnej język angielski lub rosyjski
2. DANE o KANDYDACIE
prosimy wpisywać zgodnie z danymi w dowodzie osobistym lub w paszporcie
2.1. Nazwisko *
2.2. Imię/imiona *
2.3 Nazwisko rodowe
w przypadku kobiet: nazwisko panieńskie
2.4. Data urodzenia
wpisujemy datę w formacie RRRR-MM-DD (R- rok, M - miesiąc, D-dzień) lub datę z nazwą miesiąca słownie
2.5. Miejsce urodzenia
2.6 Województwo/ kraj urodzenia
wpisujemy nazwę województwa miejsca urodzenia (np. lubelskie, mazowieckie) oraz kraj (jeśli to nie Polska)
2.7. PESEL
Jeśli nie masz nr PESEL napisz "brak" lub "nie znam" (dotyczy słuchaczy z Ukrainy, Białorusi lub z innego kraju)
2.8 Imiona rodziców
wpisujemy w kolejności takiej, jak w dowodzie osobistym
3. DANE KONTAKTOWE
Prosimy podać dane do kontaktu (numer telefonu, adres mailowy), abyśmy mogli skontaktować się z Państwem i wyjaśnić ewentualne niejasności lub błędy
3.1. Nr telefonu/telefonów
Prosimy podać pełny numer telefonu wraz z numerem kierunkowym. Numer telefonu będzie wykorzystywany do bezpośredniego kontaktu ze słuchaczem
3.2. Adres e-mail
4. ADRES ZAMELDOWANIA
4.1. Kod pocztowy
4.2. Poczta
4.3. Miasto/ miejscowość
4.4. Ulica
4.5. Nr domu/nr mieszkania
4.6. Gmina
4.7. Powiat
4.8. Województwo
podajemy nazwę województwa w formie przymiotnikowej
Clear selection
4.9. Kraj stałego zamieszkania
Clear selection
4.10. Adres do korespondencji
Jeśli ten adres jest taki sam jak poprzedni to wybieramy opcję "jak wyżej", a jeśli jest inny to wpisujemy w kolejności: kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania (jeśli Pan/Pani jest spoza Polski to dopisujemy kraj miejsca zamieszkania).
5. DOTYCHCZASOWA EDUKACJA
5.1. Wykształcenie
posiadane wykształcenie, określane na podstawie ukończonej szkoły
Clear selection
5.2. Ostatnia ukończona klasa
Clear selection
5.3. Przerwano naukę w szkole
jeśli TAK to prosimy wpisać nazwę i adres szkoły, w której przerwano naukę
5.4. Typ szkoły, w której przerwano naukę
Clear selection
6. PRACA ZAWODOWA
6.1. Aktualna sytuacja zawodowa
Jeśli Pan/Pani pracuje to prosimy wpisać miejsce pracy
7. DANE Z DOWODU OSOBISTEGO
7.1. Adres zameldowania
7.2. Seria i nr dowodu osobistego
7.3. Data wydania
prosimy wpisać w formacie RRRR-MM-DD
7.4. Organ wydający
8. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA
8.1. Zobowiązuję się do dostarczenia do szkoły
8.2. Uprzedzony/uprzedzona o odpowiedzialności karnej art. 272 Kodeksu Karnego za wyłudzenie poświadczenia nieprawdy lub podstępne wprowadzenie w błąd, potwierdzam prawdziwość powyższych danych własnoręcznym podpisem
prosimy wpisać swoje imię i nazwisko
9. KLAUZULA INFORMACYJNA
9.1. OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1) Administratorem Państwa danych jest Regionalne Centrum Kształcenia Ustawicznego w Puławach (ul. Norwida 8A, tel. (81) 886-37-05, 886-39-36, e-mail: sekretariat@rcku.pulawy.pl)
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora.
3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego do Bursy Szkolnej, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo Oświatowe oraz Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 16 marca 2017 r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół i placówek.
4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych,
w tym przepisów archiwalnych.
5) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu..
6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy