スポーツ保険の申請依頼書
私は、スポーツ保険の申請依頼を致します。
Email address *
携帯・スマートフォンのアドレスをご利用の方
docomo、au、softbankなど各キャリアのセキュリティ設定のためユーザー受信拒否と
認識されているか、お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている
場合に、メー ルが正しく届かないことがございます。
以下のドメインを受信できるように設定してください。
「@hi.enjoy.ne.jp」を受信設定してください。
依頼書記入日 *
MM
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DD
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YYYY
保護者:氏名(フリガナ) *
Your answer
保護者:氏名 *
Your answer
保護者:連絡先 (携帯番号) *
日中連絡の取れる番号でお願いします。
Your answer
負傷者 氏名(フリガナ) *
Your answer
負傷者 氏名 *
Your answer
負傷者 生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
負傷者 学年 *
性別
住所 *
郵便番号、住所、番地、建物名、部屋番号等を正確に記入して下さい。
Your answer
事故・怪我の発生日 *
MM
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DD
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YYYY
事故・怪我の発生した場所 *
例:帝人北グランド、帝人南グランド
Your answer
事故・怪我の状況 *
例:サッカーの練習中に、相手と接触して転倒。手を着いた時に骨折した。
Your answer
事故・怪我の内容(部位、傷病名) *
例:右上腕骨近位端骨折、大腿四頭筋損傷等 (病院で確認して下さい)
Your answer
治療日数(病院受診回数) *
Your answer
医療機関名
県外の場合は、住所も記入して下さい。
Your answer
確認事項 *
後日、スポーツ安全協会より書類が郵送で届きます。必要事項を記入の上、スクール事務局まで提出して下さい。
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A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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