อบรมหลักสูตรเฉพาะด้าน จังหวัดเชียงใหม่
* Required
หลักสูตร
*
(CT) Chest and Body Computed Tomography in Routine Practice
(MRI) Body Magnetic Resonance Imaging in Routine Practice
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ-นามสกุล (ภาษาไทย)
*
Your answer
ชื่อ-นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) (ตัวพิมพ์ใหญ่)
*
Your answer
วัน/เดือน/ปี เกิด (ค.ศ.)
*
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ
*
Your answer
เลขประจำตัวประชาชน (13 หลัก)
*
Your answer
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ (รส.)
Your answer
เลขที่สมาชิก
Your answer
ใบ certificer หมดอายุ วัน/เดือน/ปี (กรณีต่ออายุ)
Your answer
สถานที่ทำงาน และที่อยู่ที่ทำงาน
*
Your answer
เบอร์มือถือ
*
Your answer
Email
*
Your answer
ID Line
Your answer
ประเภทลงทะเบียน
*
สมาชิกตลอดชีพ 4,000 บาท
บุคคลทั่วไป 4,500 บาท
ชำระหน้างาน สมาชิกตลอดชีพ 4,500 บาท
ชำระหน้างาน บุคคลทั่วไป 5,000 บาท
หลักฐานการชำระเงิน (ธนาคาร/วันที่/เวลา)
Your answer
ใบเสร็จออกในนาม (ขอที่อยู่และเลขที่ผู้เสียภาษีด้วย)
*
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
