แบบคำร้อง ขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต ประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ
โดย กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลยุหว่า โทร. 053 355312 ต่อ 14 , 095 1019191 หรือ www.yuwa.go.th
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล (ผู้ขออนุญาต)
ข้อมูลตามบัตรประจำตัว หรือ ทะเบียนบ้าน ผู้ขออนุญาต
ประเภทคำขอ *
ผู้ยื่นคำร้องแบบคำขอ *
คำนำหน้า *
ชื่อ - นามสกุล *
อายุ *
สัญชาติ *
บ้านเลขที่ / หมู่ที่ *
ตำบล /อำเภอ /จังหวัด *
ส่วนที่ 2 ข้อมูลสถานประกอบการ
ชื่อสถานประกอบการ *
สถานประกอบการ ตั้งอยู่เลขที่ *
หมู่บ้าน *
หมายเลขโทรศัพท์ *
เตรียมเอกสารหลักฐาน ดังนี้ (เลือกได้หลายรายการ) *
Required
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในคำขอนี้เป็นความจริงทุกประการ และพร้อมที่จะปฎิบัติตามข้อบัญญัติองค์การบริหารส่วนตำบลยุหว่า เรื่อง กิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ พ.ศ.2551 ของเทศบาลตำบลยุหว่าทุกประการ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy