แบบคำร้อง ขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต ประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ
โดย กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลตำบลยุหว่า โทร. 053 355312 ต่อ 14 , 095 1019191 หรือ
www.yuwa.go.th
* Required
ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนบุคคล (ผู้ขออนุญาต)
ข้อมูลตามบัตรประจำตัว หรือ ทะเบียนบ้าน ผู้ขออนุญาต
ประเภทคำขอ
*
ขอรับใบอนุญาต (กรณียื่นใหม่ /ใบอนุญาตเดิมหมดอายุ)
ขอต่ออายุใบอนุญาต
ผู้ยื่นคำร้องแบบคำขอ
*
เจ้าของกิจการ
ผู้รับมอบอำนาจ
ผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคล
Other:
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
Other:
ชื่อ - นามสกุล
*
Your answer
อายุ
*
Your answer
สัญชาติ
*
ไทย
Other:
บ้านเลขที่ / หมู่ที่
*
Your answer
ตำบล /อำเภอ /จังหวัด
*
Your answer
ส่วนที่ 2 ข้อมูลสถานประกอบการ
ชื่อสถานประกอบการ
*
Your answer
สถานประกอบการ ตั้งอยู่เลขที่
*
Your answer
หมู่บ้าน
*
หมู่ที่ 1 บ้านสันป่าตอง
หมู่ที่ 2 บ้านกลาง
หมู่ที่ 3 บ้านหนองหวาย
หมู่ที่ 4 บ้านกิ่วแลหลวง
หมู่ที่ 5 บ้านอุเม็ง
หมู่ที่ 6 บ้านหนองปึ๋ง
หมู่ที่ 7 บ้านใหม่ม่วงก๋อน
หมู่ที่ 8 บ้านร้อง
หมู่ที่ 9 บ้านต้นผึ้ง
หมู่ที่ 11 บ้านศาลา
หมู่ที่ 12 บ้านดอนตัน
หมู่ที่ 13 บ้านหนองพันเงิน
หมู่ที่ 14 บ้านสันป่าตองใต้-มะจำโรง
หมู่ที่ 15 บ้านหนองสะเรียม
หมายเลขโทรศัพท์
*
Your answer
เตรียมเอกสารหลักฐาน ดังนี้ (เลือกได้หลายรายการ)
*
สำเนาบัตรประชาชน / สำเนาทะเบียนบ้าน ผู้ขออนุญาต
สำเนาทะเบียนบ้านที่ตั้งสถานประกอบการ
สำเนาใบอนุญาตตามกฎหมายว่าด้วยควบคุมอาคาร / หนังสือให้ความเห็นชอบการประเมินผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม หรือใบอนุญาตตามกฏหมายอื่นที่จำเป็น
ใบมอบอำนาจ (กรณีที่มีการมอบอำนาจ)
สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล
หลักฐานที่แสดงการเป็นผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคล
ใบอนุญาตเดิมซึ่งหมดอายุ (กรณีต่อใบอนุญาตรายเก่า)
Other:
Required
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในคำขอนี้เป็นความจริงทุกประการ และพร้อมที่จะปฎิบัติตามข้อบัญญัติองค์การบริหารส่วนตำบลยุหว่า เรื่อง กิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ พ.ศ.2551 ของเทศบาลตำบลยุหว่าทุกประการ
*
ขอรับรองว่าเป็นความจริงทุกประการ
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
