Lomba Baca Puisi Jawa Barat Terbuka Sanggar Sastra Tasik 2016
25-30 Oktober 2016
Lokasi acara : Pesantren Riyadlussholihin Kubangsalawe, Kec. Sukaratu, Kab.Tasikmalaya, Jawa Barat.
Formulir Pendaftaran Peserta
Batas akhir pendaftaran sampai 25 Oktober 2016. Info lebih lanjut hubungi 083826590088 (Jun Nizami) via WhatsApp
Nama Lengkap *
Your answer
Alamat *
Your answer
No. Kartu Identitas *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Jenis Kelamin *
Pendidikan *
Your answer
Pekerjaan
Your answer
Nomor Telepon *
Your answer
Email
Your answer
Prestasi Pengalaman Lomba
(Jika Ada)
Your answer
Saya menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan bersedia mengikuti ketentuan dan tata tertib lomba. Bersedia membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 50.000,- (Lima Puluh Ribu Rupiah) *
*Setelah mengisi formulir ini, silahkan lakukan pembayaran ke rekening BCA 5125045976 . Selanjutnya konfirmasi pembayaran anda dengan mengirimkan scan/foto struk tanda transaksi ke WA 083826590088 atau melalui pesan ke www.facebook.com/jun.nizami disertai keterangan nama pendaftar.
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service