FORMULAIRE D’ADHÉSION

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ADDRESSE COURRIEL*

NOM *

AFFILIATION INSTITUTIONELLE (si applicable) *

STATUT DE CARRIÈRE *

Etudiant(e) / Stagiaire postdoctoral

Professeur.e d’université

Enseignant(e)

Autre professionel(le) employé(e)

Artiste

Travailleur/Travailleuse Communautaire

Other:

FRAIS D’ADHÉSION ANNUELS *

Professionnel(le) employé à temps plein ($150-$200)

Revenu median/ travail contractuel ($100-$150)

Retraité / temps partiel/ revenue faible ($50-$80)

Étudiant(e) / Stagiaire postdoctoral ($50)

Demande de renunciation aux frais d’adhesion ($0)

En plus de mes frais d’adhésion, je donne $_________ pour soutenir la participation d’un(e) membre à faible revenu

Veuillez identifier les moyens particuliers par lesquels vous souhaitez soutenir ou contribuer au fonctionnement et au travail de l'association au cours de la prochaine année

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