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症状チェックシート
今現在の症状がどの程度なのか、1～10段階でチェックして下さい。
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* Indicates required question
症状チェックシート 初回動画
下記の動画をご覧になってから行ってください。
頭痛がある
*
ない
1
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4
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6
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9
10
ある
眩暈がある
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
耳鳴りがする
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
肩こりがある
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
腰痛がある
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
手足がしびれる
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
手足が震える
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
全身がだるい
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
便秘がちである
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
下痢気味である
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
胃の調子が悪く、食欲がわかない
胸やけや吐き気がする
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
何を食べても全部同じ味がする
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
食事は手早く食べる事が多い
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
食べ物を飲み込みづらい
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
喉に違和感がある
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
呂律が回らない時がある
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
朝、起きるのが辛い
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
寝ても寝ても疲れがとれない
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
嫌な夢をよく見る
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
いつも眠りが浅い
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
夜眠れない
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
早朝に目が覚める
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
昼夜逆転した生活している
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
朝、起きる時疲労を感じる
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
たまに金縛りにあう
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
疲れているのに眠れない
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
やけに眩しく感じる時がある
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
いつも口が渇いている感じがする
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
胸が圧迫される感じや苦しい感じがある
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
脈拍が早い、動悸がする
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
息切れしやすい
*
ない
1
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5
6
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8
9
10
ある
涼しい日でもすぐに汗をかく
*
ない
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
ある
突然冷や汗がでる
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
季節の変わり目に体調を崩すことが多い
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
気候変化に弱い
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
不安な事が多い
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
気分が憂鬱である
*
ない
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
ある
集中力が続かない
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
神経質である
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
イライラする
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
情緒不安定である
*
ない
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
ある
仕事や勉強の成績が不振で悩んでいる
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
理由もなく不安になる事がある
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
元気が出ず、興味や関心が持てなくなった
*
ない
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
ある
イライラしやすく、怒りっぽくなった
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
体が弱いのでいつも情けない思いをしている
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
人間関係に悩んでいる
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
薬を複数飲んでいる
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
病院に月２回以上行っている
*
ない
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ある
病院に月２回以上行っている
*
ない
1
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4
5
6
7
8
9
10
ある
主にどんな時に症状が出ますか？
下記に記載してください。
Your answer
名前（省略可）
Your answer
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