FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 ALUMNAS
Colegio: Villa María La Planicie
RUC: 20106979643

Puntos importantes:
- Este formulario lo llena el padre, madre de familia o apoderado de la alumna.
- Debe ser llenado el día que asistirá la alumna, antes de su ingreso.

Confirmo, a través de esta declaración, que autorizo la asistencia de mi hija al colegio y como padre, madre de familia o apoderado, me comprometo a velar por las condiciones de salud de mi hija, así como verificar las condiciones en la que sale de casa al colegio, mediante el descarte apropiado de los síntomas asociados a la COVID-19 que se detallan en la Ficha Sintomatológica de la siguiente sección.

Del mismo modo, reportaré a garistondo@vmaria.pe si alguna persona de la casa presenta síntomas a fin de que el colegio tome las medidas respectivas.
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Email *
Apellidos y nombres padre/madre o apoderado *
Número de DNI padre/madre o apoderado *
Número de teléfono del apoderado (En caso de Emergencia) *
Apellido paterno de la alumna *
Apellido materno de la alumna *
Nombres de la alumna *
Grado que cursa *
Sección *
En los últimos 14 días calendarios la alumna ha presentado alguno de los siguientes síntomas: *
No
Sensación de alza térmica o fiebre
Tos o dificultad para respirar
Expectoración o flema amarilla o verde
Contacto con persona (s) que haya sido considerado(a) como caso confirmado para COVID-19
¿Qué medicación toma? (En caso de tener un tratamiento establecido)
SI RESPONDISTE EN ALGUNA PREGUNTA "SÍ", ES MEJOR QUE LA ALUMNA SE QUEDE EN CASA.
No olvides comunicarlo a tu secretaria de pabellón. Puedes seguir tu clase en virtual si tu salud te lo permite.
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puede perjudicar la salud de la comunidad escolar, lo cual puede constituir una falta grave a la salud pública y debo asumir sus consecuencias.
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