【6/14(金)三宮】オクノクリニック治療説明会(無料)参加申込フォーム
開催日:2019年6月14日(金)
開催地:スペースアルファ三宮 特大会議室
住 所:〒650-0021兵庫県神戸市中央区三宮町1-9-1 三宮センタープラザ東館6階
会場HP:http://www.spacealpha.jp/sannomiya/

時間:
(受 付) 14:30~
(説明会) 15:00~
(相談会/予約)16:00~16:45

お問合わせ: 0120-305-598 または okunoclinic@yahoo.co.jp

お名前フルネーム *
Your answer
お名前フリガナ *
Your answer
性別 *
ご年齢 *
電話番号 *
電話番号は-(ハイフン)付きでお願いします。(例:123-456-789)
Your answer
メールアドレス *
お申込登録後、確認メールをお送りいたします。お間違いのないようをお気をつけください。
Your answer
参加合計人数 *
Your answer
痛みの部位 *
Required
何をきっかけにお申し込みされましたか? *
奥野院長に質問したいこと
説明会当日質疑応答の時間を設けさせていただきます。全体でのご質問がなかった場合事前のご質問をもとに医師により回答させていただく場合がございます。(時間の都合上、すべての質問にはお答えできかねます)
Your answer
相談会へのご参加は希望されますか? *
相談会は時間や人数の都合上5,6人のグループでのご対応になる場合がございます。また、お申し込みの先着順となる場合がございます。あらかじめご了承ください。
お問い合わせ先
コールセンター:0120-305-598(平日10:00-17:00)
メールアドレス:okunoclinic@yahoo.co.jp
個人情報の収集について
入力していただいた個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。
お預かりした個人情報は、当院からのご案内やご質問に対する回答として、利用させていただく場合がございます。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service