રજીસ્ટ્રેશન ફોર્મ કોવિડ પ્લાંઝ માં ડોનેશન
SURAT RAKTADAN KENDRA & RESEARCH CENTER
Center-Udhana-Khatodara Health Center,
Near Chosath Joganio Matanu Mandir,
Udhana - Magdalla Road, Surat - 395 002.Toll Free: 1052
Phone:
+91 261 2630114,
+91 261 2635535
Phone:
+91 6353503022,
+91 6352829515
Full Name *
તમારું પૂરું નામ લખો
Date of Birth *
જન્મ તારીખ જણાવો
MM
/
DD
/
YYYY
Blood Group
બ્લડ ગ્રુપ
Age *
તમારી ઉંમર
Wight (Kgs)
તમારું વજન
Mobile number *
મોબાઈલ નંબર જણાવો
Address
ઘર નું પૂરું સરનામું જણાવો
CORONA Positive Report Date
કોરોના (થયો) પોઝિટિવ રિપોર્ટ ની તારીખ
MM
/
DD
/
YYYY
CORONA Clearance/Discharge/Recovered Date *
કોરોના સજા થયા / ક્લિઅરન્સ / ડિસ્ચાર્જ / ની તારીખ
MM
/
DD
/
YYYY
Write your Email ID
તમારો ઈ મેલ આઈડી લખો
Above all Information is true is best of my knowledge and I /we am/are ready to donate and I am giving concern to share my details *
ઉપરની બધી માહિતી સાચી / શ્રેષ્ઠ છે અને હું / અમે / Plasma દાન આપવા માટે તૈયાર છીએ. હું મારી વિગતો શેર કરવા માટે સમંતી આપી રહ્યો છું
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of J. Z. Shah Arts and H. P. Desai Commerce College. Report Abuse