રજીસ્ટ્રેશન ફોર્મ કોવિડ પ્લાંઝ માં ડોનેશન
SURAT RAKTADAN KENDRA & RESEARCH CENTER
Center-Udhana-Khatodara Health Center,
Near Chosath Joganio Matanu Mandir,
Udhana - Magdalla Road, Surat - 395 002.Toll Free: 1052
Phone:
+91 261 2630114,
+91 261 2635535
Phone:
+91 6353503022,
+91 6352829515
* Required
Full Name
*
તમારું પૂરું નામ લખો
Your answer
Date of Birth
*
જન્મ તારીખ જણાવો
MM
/
DD
/
YYYY
Blood Group
બ્લડ ગ્રુપ
Choose
O−
O+
A−
A+
B−
B+
AB−
AB+
Age
*
તમારી ઉંમર
Choose
18 to 30 Year
31 to 40 Year
41 to 50 Year
51 to 60 Year
Wight (Kgs)
તમારું વજન
Your answer
Mobile number
*
મોબાઈલ નંબર જણાવો
Your answer
Address
ઘર નું પૂરું સરનામું જણાવો
Your answer
CORONA Positive Report Date
કોરોના (થયો) પોઝિટિવ રિપોર્ટ ની તારીખ
MM
/
DD
/
YYYY
CORONA Clearance/Discharge/Recovered Date
*
કોરોના સજા થયા / ક્લિઅરન્સ / ડિસ્ચાર્જ / ની તારીખ
MM
/
DD
/
YYYY
Write your Email ID
તમારો ઈ મેલ આઈડી લખો
Your answer
Above all Information is true is best of my knowledge and I /we am/are ready to donate and I am giving concern to share my details
*
ઉપરની બધી માહિતી સાચી / શ્રેષ્ઠ છે અને હું / અમે / Plasma દાન આપવા માટે તૈયાર છીએ. હું મારી વિગતો શેર કરવા માટે સમંતી આપી રહ્યો છું
Yes, I and My Family Agree
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of J. Z. Shah Arts and H. P. Desai Commerce College.
Report Abuse
Forms
